1. Tổng quan về đau bụng

1.1 Khó khăn khi khám đau bụng là gì?

Khi hỏi về triệu chứng đau bụng của bệnh nhân, có ít nhất 2 thông tin cực kỳ quan trọng nhưng lại không có độ tin cậy cao vì bị ảnh hưởng chủ quan từ phía bệnh nhân.

• Mức độ của đau: Đau quặn, đau âm ỉ, đau dữ dội… là các tính chất của đau tương ứng với các bệnh khác nhau. Tuy nhiên, đã là tính từ miêu tả thì văn học có một nghệ thuật là “nói quá”, hoặc ngưỡng chịu đau của mỗi người là khác nhau.
• Vị trí đau: Liên quan đến vị trí đau rất quan trọng vì nó sẽ gợi ý đến cơ quan nào đang có vấn đề. Tuy nhiên không ít các trường hợp khi hỏi bệnh thì không xác định được rõ khu trú vào đâu là điểm đau. Có thể là do chủ quan (khi đau sẽ thấy chỗ nào cũng đau) hoặc khách quan, Ví dụ như đau do viêm ruột thừa, về giải phẫu thì nó sẽ khu trú ở hố chậu phải, tuy nhiên phần đầu của ruột thừa không phải lúc nào cũng ở vị trí giải phẫu đó mà có thể vắt qua lại nhiều vị trí nên có thể đau không xác định vị trí.

Và một điểm khó nữa là đau bụng không thể quan sát bằng mắt được, nên khó khăn để đưa ra những chẩn đoán khách quan.

Trong khoang bụng chủ yếu là hệ tiêu hóa nên đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hóa.

Đứng trước một case lâm sàng cụ thể phải có những chẩn đoán càng sớm càng tốt để có biện pháp xử trí kịp thời hoặc cấp cứu nội khoa, hoặc nội khoa.

1.2 Cơ chế của đau bụng

1.2.1 Màng bụng bị kích thích

Màng bụng bị kích thích bởi tác nhân hóa học do một số nguyên nhân:

• Viêm loét dạ dày tá tràng có biến chứng thủng.
• Viêm ruột thừa thủng.
• Viêm tụy cấp.

→ Dịch dạ dày, phân, dịch tụy tràn vào ổ bụng gây kích thích màng bụng → Đau.

Cường độ của đau phụ thuộc vào bản chất gây kích thích.

Ví dụ:

• Một lượng nhỏ dịch vị dạ dày tràn vào ổ bụng đột ngột gây đau dữ dội hơn nhiều so với một khối lượng phân như thế.
• Dịch tụy gây kích thích đau nhiều hơn dịch mật.
• Máu, nước tiểu không gây kích thích màng bụng nếu không tràn vào ổ bụng với khối lượng lớn và đột ngột.
• Trong trường hợp viêm nhiễm khuẩn thì ban đầu là ít đau, nhưng khi vi khuẩn phát triển lên và sản sinh ra độc tố sẽ đau nhiều.

Đau do kích thích màng bụng sẽ tăng lên khi có tăng áp lực trong ổ bụng ví dụ như ho, sờ nắn bụng, khi cử động. Do đó nên đẻ bệnh nhân nằm yên.

1.2.2 Tình trạng căng giãn các tạng

Đau do cơ chế này thường có kiểu đau cách quãng, đau quặn từng cơn, không khu trú rõ điểm đau.

• Tắc đại tràng ít đau hơn so với tắc ruột non. Nếu có kèm theo tắc nghẽn trĩ thì đau lan ra vùng thắt lưng vì có co kéo rễ mạc treo.
• Giãn đột ngột đường mật gây ra cơn đau kéo dài hơn là đau quặn. Túi mật giãn cấp tính gây đau vùng hạ sườn phải lan lên ngực phải và mỏm xương bả vai.
• Giãn ống mật chủ cấp tính gây đau vùng thượng vị lan ra sau lưng.
• Giãn đường mật từ từ ít đau hoặc chỉ gây cảm giác nặng nề vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.
• Đau do giãn ống tụy rất giống với đau do giãn đường mật, chỉ khác là khi ở tư thế nằm thì đau tăng lên còn đúng thì đau giảm đi.
• Tắc cổ bàng quang gây đau âm ỉ trên xương mu. Tắc cấp tính đau dữ dội vùng trên xương mu và lan xuống niệu đạo, bìu và mặt trong bìu.
• Tắc niệu quản gây đau vùng giữa xương sườn và cột sống.

1.2.3 Đau do rối loạn vận mạch ổ bụng

Thường gây đau dữ dội và nguy hiểm hơn.

Tắc hoặc có huyết khối động mạch mạc treo tràng trên, hoặc dọa vỡ phình động mạch chủ bụng → gây đau dữ đội và lan rộng. 

Đau dữ dội lan tỏa nhưng ấn vào bụng lại không tăng đau hơn, không gây phản ứng thành bụng → là đặc điểm của huyết khối mạc treo tràng trên.

2. Khi đau bụng cần hỏi bệnh như thế nào?

2.1 Vị trí

Ý nghĩa của câu hỏi này nằm ở việc người dược sĩ nắm chắc giải phẫu như thế nào. Tất nhiên đau ở vị trí đó không đồng nghĩa là khẳng định được luôn cơ quan nào đang gặp vấn đề. Nhưng cũng là một cơ sở để chẩn đoán. Ví dụ: sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật có thể đau ở vùng thượng vị, viêm loét dạ dày cũng sẽ đau ở thượng vị. Thậm chí không thuộc ổ bụng như nhồi máu cơ tim cũng đau ở thượng vị. Nhưng không thể nào bàng quang có viêm lại đau thượng vị được…

2.2 Hướng lan

Đau quặn gan thường hay lan lên ngực và vai phải. Đau do sỏi niệu quản thường lan xuống bộ phận sinh dục, đùi. Đau do tụy thường lan ra sau lưng…

2.3 Thời điểm đau

Đau ban ngày hay ban đêm đau trước ăn hay sau ăn.

Câu hỏi liên quan đến thời điểm đau sẽ được thực hiện khi đã có nghi ngờ đến bộ phận nào đó rồi.

2.4 Thời gian kéo dài

Cơn đau thường kéo dài bao lâu, đợt đau kéo dài bao lâu.

2.5 Cường độ đau

Phần câu hỏi này đôi khi sẽ là yếu tố gây nhiễu đến hướng chẩn đoán vì nó chịu nhiều yếu tố chủ quan của người bệnh chứ không được tách biệt như các gạch đầu dòng sau:

• Đau nhẹ: Đau âm ỉ, bệnh vẫn chịu đựng được, vẫn hoạt động bình thường.
• Đau dữ dội: Người bệnh không thể chịu được nữa, phải lăn lộn, đôi khi la hét, mặt tái đi, vã mồ hôi, chân tay lạnh, nôn hoặc buồn nôn…
• Đau vừa phải: ở giữa mức độ trên, lúc đau người bệnh phải nằm nghỉ, không thể hoạt động được, không dám cử động mạch…

2.6 Kiểu đau

• Đau kiểu nặng, tức.
• Đau chói, đau diễn biến nhanh dữ dội kéo dài thường gặp trong ung thư tiến triển.
• Đau kiểu rát bỏng là biểu hiện kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa.
• Đau quặn: Đau từng cơn dữ dội, trội lên rồi lại mất đi. Là biểu hiện tình trạng căng giãn các tạng.
• Đau dữ, đột ngột cam giác như giao đâm ở bên trong ổ bụng thường gặp trong thủng các tạng rỗng.
• Đau quặn kèm theo mót rặn: Kiểu đau hay gặp ở các tổn thương phần thấp ống tiêu hóa.

2.7 Diễn biến và tái phát

Trong ngày chỉ xảy ra một cơn đau, một lần hay đau nhiều lần, ở những ngày tiếp theo cơn đau có xảy ra vào thời điểm tương tự như hôm trước, nếu có thì sẽ gọi là cơn đau có tính chu kỳ. Có thể hỏi thêm trước đây bị đau như vậy chưa, xảy ra vào mùa nào tháng nào. Nếu mà giống nhau gọi là cơn đau có tính chu kỳ trong năm.

Đau cấp tính: Diễn biến nhanh trong thời gian ngắn từ vài giờ đến vài ngày. Đau cấp tính thường là biểu hiện bệnh lý cấp tính nên cần loại trừ các bệnh lý ngoại khoa.

2.8 Các yếu tố khởi phát

Đau lúc đói, đau khi no, sau khi ăn xong, thời tiết, khí hậu, ăn thức ăn lạ, thuốc, vận động - nghỉ ngơi.

2.9 Các triệu chứng đi kèm với đau

Các triệu chứng đi kèm là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán phân biệt hoặc giúp đánh giá mức độ nguy hiểm của bệnh.

Các triệu chứng đi kèm này thường là rối loạn chức năng của cơ quan, bộ phận nào đó, ví dụ: Vàng da, vàng mắt (liên quan đến gan - mật), đái ra máu (liên quan đến thận - tiết niệu), đi ngoài phân đen (liên quan đến xuất huyết tiêu hóa)... hoặc các triệu chứng toàn thân như: sốt, mệt mỏi (liên quan đến nhiễm khuẩn tiêu hóa).

3. Khám bệnh

Nếu có điều kiện, dược sĩ có thể thực hiện một số thao tác khám đơn giản như sau

3.1 Khám bụng

Nguyên tắc khám Nhìn - Sờ - Gõ - Nghe

Nhìn

• Hình dáng bụng: Phẳng, lõm, chướng, bè có đối xứng không?
• Vận động bụng: Có vận động theo nhịp thở không? Có sóng nhu động không?
• Da bụng: Sắc tố, sẹo mổ cũ, vết rạn da, tuần hoàn bàng hệ.
• Rốn: vị trí, hình dạng có lồi, xẹp hay chảy dịch không?

Sờ

• Ấn nhẹ các vùng bụng tìm điểm đau.
• Phản ứng thành bụng có cứng không?
• Tìm khối bất thường: vị trí, kích thước, độ di động của khối, mật độ khối.
• Sờ gan, lách, thận, bàng quang nếu nghi ngờ to.

Gõ

• Phân biệt vùng trống (hơi) và vùng đục (dịch tạng đặc).
• Ước lượng kích thước gan, lách.
• Tìm dịch tự do trong ổ bụng (dấu hiệu sóng vỗ).
• Phát hiện hơi trong ổ bụng nếu thủng tạng rỗng (gõ vang ở vùng bất thường).

Nghe

Cần thực hiện bằng ống nghe, dược sĩ có thể tham khảo

• Âm nhu động ruột tăng: Tắc ruột giai đoạn đầu.
• Âm nhu động ruột giảm/mất: Liệt ruột, viêm phúc mạc.
• Nghe âm thổi: Ở vùng động mạch chủ bụng, có thể gặp trong hẹp động mạch thận hoặc phình động mạch.

3.2 Khám toàn thân

Cần lưu ý một số triệu chứng sau:

• Tình trạng sốc.
• Tình trạng trụy tim mạch.
• Tình trạng thiếu máu.
• Tình trạng nhiễm khuẩn.
• Tình trạng suy mòn.

3.3 Thăm trực tràng âm đạo

Phương pháp này cũng không thực hiện được tại nhà thuốc nhưng dược sĩ nên biết để hướng bệnh nhân không loại trừ nguyên nhân đó.

• Chửa ngoài dạ con bị vỡ: Nên hỏi về tình trạng quan hệ tình dục gần đây.
• Viêm ruột thừa: Ấn thành trực tràng bên phải thấy đau.

3.4 Hỏi về đặc điểm chất thải

Chất thải ở đây là phân và nước tiểu.

• Phân đen: Có xuất huyết tiêu hóa.
• Nước tiểu đục: Do viêm mủ bể thận.
• Nước tiểu có máu: Sỏi tiết niệu, viêm cầu thận.

4. Phân loại đau bụng

4.1 Phân loại đau bụng theo tính chất của đau

4.1.1 Đau bụng cấp tính cần xử trí ngoại khoa ngay lập tức

Đây là trường hợp cần đưa ra chẩn đoán nhanh, đó thường là trường hợp đau bụng xảy ra đột ngột, dữ dội hay không dữ dội, diễn biến nhanh chóng bắt buộc phải can thiệp ngoại khoa, nếu không bệnh nhân sẽ tử vong nhanh chóng.

Ví dụ như thủng dạ dày, viêm ruột thừa cấp, chửa ngoài dạ con bị vỡ, tắc ruột, xoắn ruột…

4.1.2 Đau bụng cấp tính cần xử trí nội khoa ngay lập tức

Là những trường hợp đau xảy ra đột ngột, dữ dội. Không nhất thiết phải can thiệp ngoại khoa mới khỏi.

Ví dụ như: xuất huyết tiêu hóa nhưng không đi kèm triệu chứng sốc và trụy tim mạch, sỏi mật, sỏi thận (tùy số lượng và kích thước của sỏi)...

Viêm tụy cấp cũng là trường hợp cấp cứu nội khoa thường gặp: Đau bụng dữ dội, có/không kèm theo nôn, tiên lượng nặng, cần theo dõi sát và phát hiện sớm các biến chứng để can thiệp ngoại khoa.

4.1.3 Đau bụng mạn tính

Là tình trạng đau bụng kéo dài và hay tái phát, mức độ đau nhẹ đến trung bình, đau âm ỉ hoặc quặn theo cơn.

Hay gặp nhất là bệnh đường tiêu hóa như viêm loét dạ dày tá tràng, viêm đại tràng, hội chứng ruột kích thích.

4.2 Phân loại đau bụng theo vị trí đau

Trên thực tế lâm sàng khi khám sẽ lấy rốn làm trung tâm và sẽ chia ra làm 3 kiểu đau: Đau trên rốn, đau dưới rốn và đau toàn ổ bụng (không có điểm đau cụ thể)

4.2.1 Đau nửa bụng trên rốn

• Bệnh lý gan mật: Viêm gan, xơ gan ung thư gan, áp xe gan, viêm túi mật, rối loạn vận động túi mật, giun chui ống mật…
• Bệnh lý dạ dày: Viêm dạ dày cấp và mạn tính loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày, thoát vị hoành.
• Bệnh lý tụy: Viêm tụy cấp - mạn, khôi u tụy, sỏi tụy, u nang tụy.
• Bệnh lý lách: U lách, tắc tĩnh mạch lách, lách to không rõ nguyên nhân.
• Bệnh lý đại tràng: Viêm đại tràng cấp do nhiễm khuẩn, viêm đại tràng mạn, ung thư đại tràng, túi thừa đại tràng, lồng đại tràng.
• Một số bệnh từ ngực lan xuống: Viêm phổi, nhồi máu cơ tim.

4.2.2 Đau nửa bụng dưới rốn

• Bệnh lý đại tràng: Giống với trên rốn. Lưu ý thêm về ung thư đại tràng sigma và trực tràng, viêm túi thừa Meckel.
• Viêm ruột thừa.
• Bệnh lý thận - tiết niệu: Sỏi tiết niệu, viêm bàng quang.
• Bệnh lý thuộc bộ máy sinh dục nữ: U nang buồng trứng xoắn, viêm buồng trứng, chửa ngoài dạ con bị vỡ, viêm phần phụ, đau do đến kỳ kinh nguyệt.

4.2.3 Đau toàn ổ bụng

• Một số bệnh màng bụng: lao màng bụng, viêm phúc mạc mủ (do thủng ruột thừa, thủng dạ dày hoặc tiên phát) di căn ung thư đến màng bụng, viêm màng bụng chu kỳ.
• Một số bệnh của ruột non: khối u ruột non, lồng ruột, viêm ruột cấp tính do nhiễm độc hoặc nhiễm khuẩn, ký sinh trùng.
• Một số bệnh mạc treo: khối hạch mạc treo, nhồi máu mạc treo.
• Một số khối u ở bụng: u lympho, u thần kinh, bào thai.
• Một số bệnh mạch máu: phình tách động mạch chủ bụng, hẹp hoặc tắc động mạch tiêu hoá (động mạch mạc treo tràng v.v..).
• Một số bệnh ngoài ổ bụng: bệnh tabès nhiễm độc chì, hạ calci máu, chèn ép cột sống (do thoái hoá cột sống, lồi đĩa đệm, lao...) porphyrie.

5. Nguyên nhân của đau bụng

5.1 Nguyên nhân đau nằm trong ổ bụng

5.1.1 Viêm màng bụng

Viêm màng bụng nhiễm khuẩn do thủng ruột thừa, vỡ áp xe gan vào ổ bụng.

Màng bụng bị kích thích bởi hóa chất: Thủng dạ dày, viêm tụy cấp, đau do chu kỳ kinh nguyệt.

5.1.2 Tắc cơ học tạng rỗng

• Tắc ruột.
• Tắc đường dẫn mật do sỏi.
• Tắc niệu quản do sỏi.

5.1.3 Rối loạn vận mạch

• Huyết khối hay tắc mạch trong ổ bụng.
• Vỡ mạch máu.
• Xoắn mạch máu.
• Bệnh hồng cầu liềm.

5.1.4 Thành bụng

• Xoắn hoặc căng giãn mạc treo.
• Chấn thương, nhiễm khuẩn cơ thành bụng.
• Giãn lớp võ các nội tạng.

5.2 Đau do nguyên nhân ngoài ổ bụng lan vào ổ bụng

• Ở ngực: Viêm phổi, nhồi máu cơ tim.
• Ở tủy sống: Đau rễ thần kinh do thoái hóa khớp, thoát vị đĩa đệm.
• Ở bộ phận sinh dục: Xoắn tinh hoàn.

Như vậy có thể thấy rằng: Đau bụng chỉ là một triệu chứng nhưng là một triệu chứng của rất nhiều bệnh có thể gặp phải. Và điều quan trọng nhất khi tiếp một bệnh nhân đau bụng là phải trả lời câu hỏi:

• Trường hợp này là cấp cứu hay không cấp cứu.
• Cần can thiệp ngoại khóa gấp hay chỉ nội khoa.