Thuốc Tiêu Hóa (Thần Kinh Ruột)

Táo bón, tiêu chảy, IBS, đầy bụng, khó tiêu… là những rối loạn của hệ tiêu hóa. Nguyên nhân có thể đến từ nhiều yếu tố nhưng đều dẫn đến vấn đề là rối loạn hệ thần kinh đang điều khiển hoạt động sinh lý ruột.

1. Tổng quan chi phối hoạt động của hệ tiêu hóa
2. Thuốc tác động lên hệ thần kinh ruột ENS

1. Tổng quan chi phối hoạt động của hệ tiêu hóa

Hệ thần kinh chi phối hoạt động của hệ tiêu hóa một mạng lưới phối hợp phức tạp gồm 3 thành phần chính:

Hệ thần kinh ruột (ENS): Enteric nervous system.
Hệ thần kinh tự chủ (ANS): Autonomic nervous system.
Hệ thần kinh trung ương (CNS): Central nervous system.

1.1 Hệ thần kinh ruột ENS

Là thành phần chính trực tiếp điều khiển hoạt động tiêu hóa.
Được mệnh danh là "bộ não thứ hai" của cơ thể.
Gồm 2 đám rối thần kinh chính: Đám rối Auerbach và đám rối Meissner.

Đám rối	Vị trí	Chức năng
Đám rối Auerbach (myenteric plexus)	Giữa lớp cơ vòng và cơ dọc	Điều hòa nhu động ruột (co bóp cơ trơn)
Đám rối Meissner (submucosal plexus)	Trong lớp dưới niêm mạc	Điều khiển tiết dịch tiêu hóa, lưu lượng máu niêm mạc

Lưu ý: ENS có khả năng hoạt động độc lập nhưng vẫn được điều chỉnh bởi hệ thần kinh trung ương (CNS).

1.2 Hệ thần kinh tự chủ (ANS)

Chi phối hoạt động tiêu hóa thông qua hai nhánh đối lập là giao cảm và phó giao cảm

* Giao cảm: Ức chế tiêu hóa: giảm lưu lượng máu, giảm nhu động, giảm tiết dịch.

* Phó giao cảm: Kích thích tiêu hóa: tăng tiết dịch, tăng nhu động ruột. Dẫn truyền chủ yếu qua dây thần kinh phế vị (vagus).

Ví dụ: Khi stress (tăng hoạt động giao cảm) → dễ gây táo bón, khó tiêu. Khi thư giãn, nghỉ ngơi (ưu thế phó giao cảm) → tiêu hóa diễn ra thuận lợi.

1.3 Hệ thần kinh trung ương (CNS)

Não bộ vẫn có khả năng điều hòa hệ tiêu hóa thông qua:

Dây thần kinh phế vị (dây X).
Tác động nội tiết trung gian (CRF, corticoid trong stress…).

Tâm lý - xúc cảm ảnh hưởng mạnh đến tiêu hóa (gây đau bụng chức năng, rối loạn tiêu hóa do lo âu…).

Như vậy hệ tiêu hóa đồng thời chịu sự điều khiển hoạt động của hệ thần kinh qua các cơ chế cụ thể, tóm tắt như sau:

ENS: Điều khiển tại chỗ (nhu động, tiết dịch, máu nuôi ruột).
Phó giao cảm: Kích thích hệ tiêu hóa.
Giao cảm: Ức chế hệ tiêu hóa.
CNS: Điều phối chung và chịu ảnh hưởng từ cảm xúc, tâm lý.

2. Thuốc tác động lên hệ thần kinh ruột ENS

Thuốc tác động hệ thần kinh ruột bao gồm nhu động ruột, tiết dịch tiêu hóa và lưu lượng máu niêm mạc. Trong đó, gây ra các bệnh lý cần thuốc điều trị đó là nhu động và dịch tiết của ruột.

2.1 Phân loại thuốc tác động lên thần kinh ruột

Tăng nhu động ruột.
Giảm nhu động ruột.
Điều hòa nhu động ruột.
Điều chỉnh tiết dịch ruột.

Nhóm thuốc	Các thuốc chính	Chỉ định chính
Tăng nhu động ruột (Prokinetic)	- Metoclopramide - Domperidone - Itopride - Mosapride	Trị liệt dạ dày, trào ngược, táo bón do nhu động kém, đầy bụng khó tiêu.
Giảm nhu động ruột (Antimotility)	- Loperamide - Diphenoxylate + Atropine	Tiêu chảy cấp, mạn.
Điều hòa nhu động ruột	Trimebutine	Trị hội chứng ruột kích thích dạng kết hợp (tiêu chảy táo bón xen kẽ).
Điều chỉnh tiết dịch ruột	- Clonidine (ức chế tiết) - Lubiprostone (tăng Cl⁻) - Linaclotide (tăng tiết qua cGMP) - Probiotic (gián tiếp) - Racecadotril	Điều chỉnh tiêu chảy/táo bón do rối loạn tiết.

2.2 Thuốc tăng nhu động ruột (Prokinetic)

Thuốc prokinetic tăng cường nhu động ống tiêu hóa theo sinh lý bình thường bằng cách:

Kích thích giải phóng acetylcholine (ACh) tại đám rối thần kinh ruột (Auerbach và Meissner).
Làm tăng biên độ co bóp, tăng tần số, tăng hiệu quả đẩy thức ăn theo hướng từ trên xuống.

2.2.1 Cơ chế tác dụng

Chất chủ vận thụ thể Serotonin 5-HT4.
Chất đối kháng thụ thể Dopamin D2.
Thuốc ức chế men acetylcholinesterase (AChE).
Chất chủ vận thụ thể motilin.

Nhóm	Cơ chế	Hoạt chất	Lưu ý
Chất chủ vận thụ thể Serotonin 5-HT4	Kích thích thụ thể 5-HT₄ → tăng phóng thích acetylcholine từ tế bào thần kinh ruột không phụ thuộc canxi → tăng nhu động tiêu hóa theo chiều sinh lý.	- Mosapride - Prucalopride - Tegaserod	Vị trí tác dụng: Ruột non, đại tràng (Prucalopride), dạ dày (Mosapride).
Chất đối kháng thụ thể Dopamin D2	Ức chế thụ thể Dopamin D₂ ở đám rối thần kinh ruột → dopamine không ức chế acetylcholine → tăng phóng thích ACh → tăng nhu động.	- Metoclopramide - Domperidone - Itopride	Metoclopramide có tác động trung ương (có thể gây tác dụng ngoại tháp), Domperidone chủ yếu ngoại biên.
Thuốc ức chế men acetylcholinesterase (AChE)	Ức chế phân hủy Acetylcholine → kéo dài tác dụng kích thích co bóp ruột.	Itopride	Itopride vừa ức chế D₂, vừa ức chế AChE → hiệu quả tăng nhu động kép.
Chất chủ vận thụ thể motilin	Gắn vào thụ thể Motilin tại cơ trơn dạ dày & tá tràng → khởi phát sóng nhu động di chuyển mạnh (MMC - Migrating Motor Complex).	Erythromycin (ở liều thấp)	Ứng dụng: Liệt dạ dày do tiểu đường hoặc sau phẫu thuật. Tuy nhiên, đây là kháng sinh nên ít ứng dụng với mục đích này.

Trong các thuốc trên: Itopride, Mosapride, Metoclopramid, Domperidon là thường gặp nhất.

2.2.2 So sánh 4 thuốc thường dùng Itopride, Mosapride, Metoclopramid, Domperidon

Tiêu chí	Itopride	Mosapride	Metoclopramide	Domperidone
Cơ chế	Ức chế D2 + AChE	Chủ vận 5-HT₄	Đối kháng D₂ + 5-HT₃	Đối kháng D₂ (ngoại biên)
Tác dụng chính	Tăng nhu động dạ dày - ruột trên	Tăng nhu động dạ dày – ruột	Tăng nhu động, chống nôn	Tăng nhu động, chống nôn
Tác động lên TKTƯ	Không	Không	Có (vượt hàng rào máu não)	Rất ít, hầu như không
Tác dụng chống nôn	Nhẹ	Yếu	Mạnh	Mạnh (ít tác dụng phụ hơn Metoclopramide)
Tác dụng phụ đáng chú ý	Hầu như nhẹ, an toàn	Có thể gây nhịp tim nhanh nhẹ	Loạn trương lực cơ, Parkinson thuốc, buồn ngủ	Tăng prolactin, đau vú, rối loạn kinh
Ưu điểm nổi bật	An toàn lâu dài, ít TDP	Hiệu quả trên táo bón chức năng & GERD nhẹ	Giá rẻ, tác dụng nhanh	An toàn hơn metoclopramide, hiệu quả tốt
Nhược điểm	Hiệu quả chậm hơn	Có thể kéo dài QT (cần thận trọng)	Gây TDP thần kinh trung ương (đặc biệt ở trẻ, người cao tuổi)	Tăng prolactin nếu dùng lâu
Chỉ định ưu tiên	Liệt dạ dày sau mổ, khó tiêu chức năng	GERD, chậm tiêu hóa, táo bón chức năng	Nôn, buồn nôn, chậm tiêu hóa sau hóa trị	Nôn, buồn nôn (phụ nữ mang thai, trẻ em)

2.3 Thuốc làm giảm nhu động ruột

Làm giảm co bóp cơ trơn ruột, từ đó làm chậm sự di chuyển của phân qua ruột. Tăng thời gian hấp thu nước và điện giải → giảm tiêu chảy.

* Nhóm opioid (đối kháng nhu động ruột qua thụ thể µ-opioid ngoại biên)

Hoạt chất: Loperamid, Diphenoxylate.
Cơ chế: Gắn vào thụ thể µ-opioid ở đám rối thần kinh ruột (plexus mesentericus) → ức chế phóng thích acetylcholine và prostaglandin → giảm nhu động ruột.
Tác dụng: Giảm tần suất đi ngoài, tăng độ đặc phân.

Lưu ý: Loperamid không vào TKTƯ nên ít gây nghiện; Diphenoxylate có thể gây nghiện nếu dùng liều cao (thường kết hợp Atropin để hạn chế lạm dụng).

* Nhóm kháng cholinergic (ức chế hệ phó giao cảm ruột)

Hoạt chất: Atropin, Hyoscyamin, Mebeverin (có tác động nhẹ).
Cơ chế: Đối kháng thụ thể muscarinic → ức chế tác động của acetylcholin trên cơ trơn ruột.
Tác dụng: Giảm co thắt, giảm nhu động ruột, chống đau bụng.

Lưu ý: Có thể gây khô miệng, nhịp tim nhanh, táo bón, nhìn mờ...

* Nhóm khác có tác dụng giảm nhu động gián tiếp

Hoạt chất: Clonidine (đối kháng α₂), Octreotide (ức chế hormon tiêu hóa).
Cơ chế: Giảm tiết acetylcholin và hormon tiêu hóa → giảm nhu động và bài tiết ruột.
Chỉ định đặc biệt: Tiêu chảy trong bệnh lý thần kinh đái tháo đường (Clonidin), tiêu chảy do khối u tiết hormon (Octreotide).

Mở rộng: Trong nhóm này, thuốc được dùng phổ biến nhất là Loperamid. Tuy nhiên cần lưu ý rằng không dùng cho trường hợp tiêu chảy nghi do nhiễm khuẩn, độc tố vi khuẩn. Không dùng cho trẻ dưới 2 tuổi → nguy cơ ức chế hô hấp, liệt ruột, tử vong. Không được dùng quá liều tối đa là 16mg/ngày.

2.4 Thuốc điều hòa nhu động ruột

Đây là nhóm thuốc có khả năng điều chỉnh nhu động ruột theo hướng tăng cường hoặc ức chế:

Khi ruột giảm nhu động (táo bón): thuốc giúp kích thích nhẹ nhu động.
Khi ruột tăng nhu động (tiêu chảy, co thắt): thuốc giảm co thắt, ổn định nhịp nhàng vận động ruột.

Cơ chế tác động của thuốc và các thuốc thuộc nhóm này

Hoạt chất	Cơ chế chính	Tác dụng	Chỉ định chính
Trimebutin	Đồng vận thụ thể opioid ngoại biên (δ, µ) tại ruột; điều hòa giải phóng acetylcholin và peptide ruột	Giảm co thắt khi tăng nhu động, kích thích nhẹ khi ruột giảm nhu động.	Hội chứng ruột kích thích (IBS), tiêu chảy – táo bón xen kẽ.
Otilonium bromide	Ức chế kênh calci, chẹn thụ thể muscarinic → giảm co thắt cơ trơn ruột	Giảm co thắt, ổn định nhu động.	IBS có triệu chứng co thắt.
Mebeverin	Ức chế co thắt cơ trơn không thông qua ức chế giao cảm/cholinergic	Giảm co thắt, không gây liệt ruột	Đau bụng co thắt do rối loạn ruột.

Trong đó, Trimebutine là thuốc điều hòa nhu động ruột đúng nghĩa 2 chiều nhất, có thể điều chỉnh theo tình trạng ruột. Và đây cũng là thuốc sử dụng phổ biến nhất trong điều trị.

Lưu ý: Thuốc điều hòa nhu động ruột sẽ tác động linh hoạt theo tình trạng ruột nên có thể sẽ không mạnh bằng thuốc chuyên biệt tăng/giảm nhu động.

Câu hỏi: Trimebutin chỉ định phù hợp nhất cho bệnh lý nào?

Trả lời: Trimebutin có chỉ định phù hợp nhất là hội chứng ruột kích thích thể hỗn hợp, nghĩa là táo bón, tiêu chảy xen kẽ nhau. Còn nếu như chỉ táo bón hoặc tiêu chảy thì sử dụng thuốc chuyên tăng hoặc giảm nhu động ruột thì sẽ cho hiệu quả tốt hơn.

2.5 Nhóm điều tiết dịch ruột

Thuốc điều tiết dịch ruột là nhóm thuốc có khả năng điều hòa quá trình tiết dịch ruột, giúp:

Giảm tiết dịch: làm giảm lượng nước và chất điện giải bài tiết vào lòng ruột (đặc biệt trong tiêu chảy tiết dịch).
Một số thuốc có tác động chống viêm nhẹ, ổn định màng tế bào niêm mạc, hoặc ức chế các enzym liên quan đến quá trình tiết dịch.

2.5.1 Cơ chế tác động

Ức chế enzym enkephalinase → tăng hoạt tính các enkephalin nội sinh → ức chế tiết nước và điện giải.

Ví dụ: Racecadotril

Ức chế men tiêu hóa/enzym phân giải protein → bảo vệ niêm mạc và giảm kích thích tiết dịch.

Ví dụ: Cao tanin, bismuth

Gắn với độc tố vi khuẩn hoặc virus, ngăn chúng gây kích thích tiết dịch ruột.

Ví dụ: Saccharomyces boulardii (probiotic có khả năng kháng enterotoxin)

2.5.2 Một số thuốc thường dùng

Racecadotril

Cơ chế: Ức chế enkephalinase tại ruột → tăng enkephalin → ↓ tiết dịch nước và điện giải.
Ảnh hưởng thần kinh ruột: tác động lên hệ thần kinh ruột thông qua enkephalinergic pathways.
Tác dụng: Giảm tiêu chảy mà không ức chế nhu động ruột → an toàn, ít gây táo bón. Ưu tiên trong tiêu chảy cấp ở mọi đối tượng.

Saccharomyces boulardii

Cơ chế: Tác động lên trục vi sinh vật – thần kinh ruột (gut–brain–microbiome axis)
Tác dụng: Ổn định niêm mạc, điều tiết độc tố vi khuẩn, có thể làm giảm tiết dịch ruột.
Ứng dụng: Tiêu chảy do kháng sinh, tiêu chảy cấp.

Bismuth subsalicylate

Cơ chế: Giảm tiết dịch, chống viêm nhẹ, ức chế độc tố vi khuẩn.
Ảnh hưởng thần kinh ruột: có thể ức chế nhẹ các kích thích từ vi khuẩn lên ENS.
Hiệu quả trong tiêu chảy du lịch, nhiễm trùng nhẹ.

Đợi Một Chút..!