1. Tổng quan về Bệnh Pemphigus

Pemphigus là một thuật ngữ latin hóa (Pemphix = bọng nước; Pemphigus = bệnh lý tự miễn đặc trưng bởi bọng nước trong biểu bì do mất kết dính tế bào). Thuật ngữ này được dùng từ thế kỷ 18 trong y học châu Âu để mô tả các bệnh da có bọng nước, và đến thế kỷ 20 mới được xác định rõ là một bệnh tự miễn.

2. Phân loại lâm sàng chính

Dựa vào thay đổi miễn dịch học, hình ảnh mô bệnh học và vị trí tổn thương, bệnh được chia làm 2 nhóm chính:

• Nhóm Pemphigus sâu: Bao gồm Pemphigus thể thông thường và Pemphigus sùi.
• Nhóm Pemphigus nông: Pemphigus thể vảy và Pemphigus cận ung thư.

So sánh các thể Pemphigus

• Dsg1 chủ yếu ở lớp nông của da, ít ở niêm mạc → giải thích vì sao Pemphigus foliaceus không gây tổn thương niêm mạc.
• Dsg3 tập trung ở niêm mạc và lớp đáy biểu bì → Pemphigus vulgaris có tổn thương niêm mạc rõ rệt.
• PNP là thể duy nhất liên quan chặt chẽ với bệnh lý tân sinh, cần tầm soát u ngay khi chẩn đoán.
• Pemphigus vegetans được xem là biến thể của vulgaris, nhưng có tăng sản thượng bì → gây hình ảnh sùi nặng.

3. Cơ chế bệnh sinh

• Kháng thể IgG (IgG4) chống lại:
• Desmoglein 1: chủ yếu ở lớp nông của biểu bì → pemphigus foliaceus.
• Desmoglein 3: chủ yếu ở niêm mạc → pemphigus vulgaris.
• Gây acantholysis qua:
• Ức chế kết nối desmosome giữa các keratinocytes.
• Hoạt hóa protease (plasmin, calpain).
• Gây chết tế bào theo kiểu không viêm (apoptosis-like).

4. Biểu hiện lâm sàng

4.1 Pemphigus thông thường

4.1.1 Khởi phát

• Bệnh khởi phát không tiền triệu, 50-70% trường hợp khởi đầu ở niêm mạc miệng. Tổn thương niêm mạc miệng có khi là dấu hiệu đơn độc, kéo dài nhiều tháng trước khi xuất hiện tổn thương da, có khi tới 5 tháng hoặc hơn.
• Ở niêm mạc miệng, bọng nước vỡ nhanh tạo thành những vết trợt giới hạn rõ, hình tròn hay đa cung. Vết trợt có thể xuất hiện ở lợi, môi, vòm khẩu cái, lan tới vòm hầu rất đau và lâu lành, ảnh hưởng tới việc ăn uống, có khi khàn tiếng. Đôi khi niêm mạc miệng là vị trí duy nhất.
• Những vùng niêm mạc khác có thể bị tổn thương là kết mạc, thực quản, âm đạo, cổ tử cung, dương vật, niệu đạo, hậu môn.
• Đôi khi bệnh khởi phát bằng những tổn thương rỉ nước, đóng vảy tiết ở da đầu, rốn, vùng nách, kẽ của một hay nhiều móng.

4.1.2 Giai đoạn toàn phát

• Bọng nước xuất hiện đột ngột ở một vài nơi hoặc toàn thân trong vài tuần hay vài tháng sau một khởi phát khu trú.
• Bọng nước kích thước lớn, mềm, nhăn nheo, nằm rời rạc trên nền da bình thường không viêm, rất dễ vỡ, để lại những vết trợt da, có hình tròn hay bầu dục. Rìa vết trợt là đường viền bong da. Lành sẹo chậm.
• Tổn thương rải rác khắp cơ thể, tập trung hơn ở vùng tì đè, nách, vùng chậu. Âm đạo, cổ tử cung, trực tràng, thực quản… cũng có thể bị tổn thương.
• Ngứa ít, thường bệnh nhân có cảm giác đau rát.
• Dấu hiệu Nikolsky (+): Dùng ngón tay miết nhẹ ở vùng da bình thường cạnh bờ bọng nước sẽ làm trợt một phần thượng bì hoặc dùng ngón tay xé màng bọng nước thấy lột da thành một dải dài lan cả ra phần da lành. Tuy nhiên, dấu hiệu này không đặc hiệu, thường gặp trong giai đoạn cấp.
• Toàn trạng sớm bị ảnh hương. Khởi đầu chưa sốt, sau có thể sốt dai dẳng, sốt cao hoặc vừa, kéo dài  nhất là khi có nhiễm khuẩn. Thể trạng suy sụp dần do những đợt phát bệnh liên tục. Có thể thấy các rối loạn khác như tiêu hóa (chán ăn, nôn mửa, ỉa chảy) xuất hiện thời kỳ cuối của bệnh, rối loạn tâm thần hay rối loạn tiết niệu (phù, đái ít, albumin niệu).

4.2 Pemphigus sùi

• Là một thể lâm sàng khu trú của Pemphigus thể thông thường. Pemphigus sùi tương đối hiếm gặp so với Pemphigus thông thường.
• Vị trí chọn lọc thường ở niêm mạc và các nếp lớn như nách, bẹn, mông, nếp dưới vú.
• Lâm sàng: Bọng nước vỡ nhanh để lại những mảng trợt da sau đó sùi lên hình thành những mảng u nhú có mủ, đóng vảy tiết, bốc mùi hôi thối.
• Mô bệnh học: Hiện tượng tiêu gai sâu trên màng đáy giống Pemphigus thể thông thường kèm tăng sản thượng bì với các áp xe chứa bạch cầu đa nhân trung tính và ái toan.

4.3 Pemphigus vảy lá

Lâm sàng gồm 2 giai đoạn.

• Giai đoạn bọng nước: Khởi đầu bọng nước nhỏ, mềm, nhăn nheo, nhanh chóng dập vỡ, vị trí ở mặt, lưng, ngực. Tổn thương có thể xuất hiện trên da lành hay mảng đỏ da. Niêm mạc không bị tổn thương. Đây là tiêu chuẩn lâm sàng quan trọng để chẩn đoán phân biệt với Pemphigus thể thông thường và Pemphigus vảy lá.
• Giai đoạn đỏ da: Bọng nước biến mất rất nhanh, để lại những mảng ban đỏ tróc vảy, rỉ dịch nhiều, chiếm toàn bộ cơ thể hình thành bệnh cảnh đỏ da toàn thân.

Mô bệnh học: Hiện tượng tiêu gai rất nông, xảy ra ở phần cao của lớp gai hay dưới lớp sừng. Ngoài ra có tăng nhú, phù lớp gai.

Tiến triển bệnh mạn tính, có thể khu trú nhiều năm hay nhanh chóng lan rộng.

4.4 Pemphigus thể đỏ da hay da mỡ

* Lâm sàng

• Thương tổn cơ bản là bọng nước , nhanh chóng dập vỡ để lại những mảng hồng ban đóng vảy tiết. Vảy tròn, dày, màu vàng khu trú ở các vùng tiết bã: Mặt, vùng trước xương ức, rãnh lưng, thắt lưng. Có thể thấy các tổn thương hồng ban, vảy hình cánh bướm đối xứng ở mặt, có khuynh hướng teo da (giống Lupus ban đỏ mạn tính) hoặc viêm da dầu hình cánh bướm.
• Một số trường hợp nhiễm trùng thứ phát như chốc hóa. Khi tổn thương lành có thể để lại dát tăng sắc tố sau viêm, đôi khi có sẹo.
• Niêm mạc không bị tổn thương.
• Toàn trạng bệnh nhân tương đối tốt.

* Mô bệnh học: Bọng nước hình thành ở phần cao của thượng bì trong lớp hạt và dưới lớp sừng, hiện tượng tiêu gai kín đáo.

* Tiên lượng tốt hơn Pemphigus vảy lá nhưng có mạn tính.

5. Chẩn đoán bệnh Pemphigus

5.1 Chẩn đoán xác định bệnh

* Lâm sàng: Bệnh gặp ở người lớn tuổi, bọng nước nhăn nheo, rải rác ở trên da và niêm mạc, Nikolsky (+), toàn trạng xấu.

* Xét nghiệm chẩn đoán tế bào Tzanck (+).

* Mô bệnh học:

• Nhóm Pemphigus thông thường: Bọng nước nằm sâu trong thượng bì ngay trên lớp đáy.
• Nhóm Pemphigus vảy lá: Bọng nước nằm nông ngay dưới lớp sừng và trong lớp hạt.

* Miễn dịch huỳnh quang:

• MDHQ trực tiếp: Có sự lắng đọng IgG ở khoảng gian bào trong lớp thượng bì.
• MDHQ gián tiếp: Có kháng thể IgG lưu hành trong huyết thanh bệnh nhân.

5.2 Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt Pemphigus với các bệnh da khác

• Bệnh Duhring - Brocq: Bọng nước căng, xung quanh bọng nước có quầng đỏ. Ngoài thương tổn bọng nước còn có các thương tổn khác như mụn nước, sẩn mày đay, có tiền triệu. Thương tổn có thể khu trú ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể. Toàn trạng ít bị ảnh hưởng.
• Hồng ban đa dạng: Bọng nước sắp xếp thành hình bia bắn hoặc hình huy hiệu, khu trú, đặc biệt ở đầu các chi. Mô bệnh học: Có hoại tử dưới bọng nước.
• Chốc: Bọng nước nông, hóa mủ nhanh, dễ dập vỡ tạo thành vảy tiết dày màu sáp ong.
• Bệnh Zona: Bọng nước khu trú vào một bên cơ thể và thường không tái phát.
• Ly thượng bì bỏng nước bẩm sinh: Bọng nước mọc ở vùng tỳ đè, đối xứng. Bệnh thường phát ngay sau khi trẻ ra đời.
• Bệnh Herpes: Mụn nước nhỏ mọc thành chùm thường tái phát. Vị trí hay gặp nhất ở môi, sinh dục, hậu môn.

6. Điều trị

6.1 Điều trị tại chỗ

• Bệnh nhân thường được tắm bằng nước thuốc tím 1/10000. Sau đó bôi dung dịch màu như Milian hoặc xanh Methylen 2% hoặc mỡ kháng sinh.
• Nếu có loét trợt rộng thì cho bệnh nhân nằm giường bột Talc.
• Nếu miệng có nhiều thương tổn thì cho súc miệng bằng dung dịch novocain 0,25%, bôi Glycerin borat 2% và thuốc an thần. Bôi Kamistad 15 phút trước khi ăn.

6.2 Toàn thân

• Dùng Corticoid với liều trung bình hoặc liều cao tùy vào mức độ trầm trọng của bệnh nhân. Nếu có đáp ứng như tổn thương khô hơn, không mọc thương tổn mới hoặc có mọc nhưng ít, rải rác thì tiếp tục duy trì liều cao khoảng 7-10 ngày rồi giảm liều từ từ.
• Nếu bệnh nhân không đáp ứng thì phối hợp thêm với thuốc ức chế miễn dịch như Cyclophosphamide (100mg/ngày) hoặc Methotrexate tiêm bắp.
• Ngoài ra, dùng phối hợp kháng sinh chống bội nhiễm và vitamin C liều cao 1-2g/ngày.

Với liệu pháp điều trị toàn thân cần nhận biết tiên lượng bệnh nặng để có những can thiệp chuyên khoa hơn như dùng thuốc đường tiêm truyền.