1. Phân loại chuyên sâu bệnh u hạt nhiễm khuẩn

Bệnh u hạt nhiễm khuẩn là nhóm bệnh da liễu mạn tính có đặc điểm mô học là sự hiện diện của các u hạt viêm đặc hiệu, hình thành nhằm bao vây và cô lập tác nhân gây bệnh. Việc phân loại chính xác nhóm bệnh này đóng vai trò quan trọng trong định hướng chẩn đoán và điều trị. Dưới đây là phân loại chuyên sâu được sử dụng trong các chuyên luận y học hiện đại:

1.1 Phân loại theo tác nhân gây bệnh

U hạt do vi khuẩn

• Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis): Gây lupus vulgaris (lupus lao da), scrofuloderma.
• Vi khuẩn phong (Mycobacterium leprae): Gây phong u, phong củ (tùy vào phản ứng miễn dịch).
• Vi khuẩn không điển hình (Mycobacteria không lao): Gây viêm mô bào hoặc nốt u hạt mạn tính.
• Vi khuẩn Calymmatobacterium granulomatis (nay là Klebsiella granulomatis): Gây bệnh u hạt bẹn (Granuloma inguinale).
• Treponema pallidum (giang mai thời kỳ 3): Gây gôm giang mai – một dạng u hạt đặc hiệu.
• Actinomyces spp.: Gây actinomycosis – tạo khối áp xe viêm mạn tính có thể có u hạt xung quanh.
• Nocardia spp.: Gây viêm da mạn tính dạng u hạt.

U hạt do vi nấm

• Sporothrix schenckii: Gây sporotrichosis – u hạt dưới da lan theo đường bạch huyết.
• Blastomyces dermatitidis: Gây blastomycosis – u hạt có thể loét.
• Histoplasma capsulatum: Gây histoplasmosis da – tổn thương dạng loét mạn tính.
• Cryptococcus neoformans: Tổn thương da dạng u hạt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

U hạt do ký sinh trùng

• Leishmania spp.: Gây bệnh leishmaniasis da – các nốt loét tiến triển thành u hạt.
• Schistosoma spp. (sán máng): Có thể gây tổn thương u hạt da quanh trứng sán.
• Onchocerca volvulus: Gây onchocerciasis – với tổn thương da dạng sần, u hạt.

1.2 Phân loại theo hình thái mô học u hạt

• U hạt dạng lao (tuberculoid granuloma): Có tế bào Langhans, đại bào nhiều nhân, hoại tử trung tâm – gặp trong lao, phong thể củ, sarcoidosis.
• U hạt dạng dị vật (foreign body granuloma): Gặp trong u hạt do dị vật, nấm.
• U hạt hoại tử mủ (suppurative granuloma): Trung tâm có mủ, ngoại vi có tế bào viêm – gặp trong sporotrichosis, actinomycosis, leishmaniasis.

1.3 Phân loại theo lâm sàng biểu hiện trên da

• U hạt loét: Leishmaniasis, sporotrichosis, lupus lao da.
• U hạt có sùi hoặc nốt sần: Giang mai III, histoplasmosis.
• U hạt mủ, áp xe dưới da: Actinomycosis, nocardiosis.
• U hạt lan tỏa theo đường bạch huyết: Sporotrichosis, cryptococcosis.
• U hạt vùng sinh dục – hậu môn: U hạt bẹn (granuloma inguinale), giang mai.

2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh gây bệnh u hạt nhiễm khuẩn

2.1 Nguyên nhân gây bệnh u hạt nhiễm khuẩn

U hạt nhiễm khuẩn là hậu quả của đáp ứng viêm mạn tính trước một số tác nhân vi sinh vật đặc hiệu. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm:

Vi khuẩn gây u hạt

• Mycobacterium tuberculosis (vi khuẩn lao): Là nguyên nhân phổ biến nhất, gây u hạt dạng lao.
• Mycobacterium leprae (vi khuẩn phong): Gây ra u hạt trong thể phong củ.
• Klebsiella granulomatis (gây bệnh u hạt bẹn): Là trực khuẩn Gram âm nội bào bắt màu bằng phương pháp nhuộm Wright-Giemsa.
• Treponema pallidum (xoắn khuẩn giang mai): Gây gôm giang mai trong thời kỳ III, có đặc điểm u hạt hoại tử.
• Actinomyces israelii, Nocardia spp. Gây tổn thương mạn tính dưới da với hiện tượng viêm u hạt mủ.

Nấm gây u hạt

• Sporothrix schenckii, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans: Gây bệnh lý nấm da sâu, có tổn thương viêm u hạt mạn tính lan rộng.

Ký sinh trùng

• Leishmania spp.: Gây leishmaniasis da thể loét u hạt.
• Schistosoma spp., Onchocerca volvulus: Ký sinh trùng gây viêm u hạt quanh trứng hoặc ấu trùng trong mô.

2.2 Cơ chế bệnh sinh của u hạt nhiễm khuẩn

U hạt là kết quả của quá trình đáp ứng viêm mạn tính kiểu quá mẫn muộn (type IV). Khi tác nhân gây bệnh không bị loại bỏ hoàn toàn, hệ thống miễn dịch hình thành cấu trúc "bao vây" – gọi là u hạt – nhằm cô lập tác nhân gây bệnh.

2.2.1 Giai đoạn xâm nhập

• Vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng) xâm nhập qua da hoặc niêm mạc, tồn tại dai dẳng trong mô.
• Vi sinh vật cư trú trong đại thực bào, né tránh hệ miễn dịch bằng các cơ chế như ức chế tiêu hóa trong lysosome (M. tuberculosis), tồn tại trong thể nang (Leishmania), hoặc tạo vỏ polysaccharide (Cryptococcus).

2.2.2 Giai đoạn hình thành viêm u hạt

• Các đại thực bào được hoạt hóa bởi IFN-γ từ tế bào T CD4+ (Th1), biệt hóa thành:
• Tế bào dạng biểu mô (epithelioid cells): Có vai trò trình diện kháng nguyên.
• Đại bào Langhans (multinucleated giant cells): Tập trung trung tâm u hạt.
• Quanh trung tâm là vòng lympho T, đôi khi có xơ hóa và thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính (trong u hạt mủ).
• Một số loại u hạt có hoại tử trung tâm dạng bã đậu (lao), hoặc hoại tử hóa lỏng (nấm, actinomycosis).

2.2.3 Kết quả mô bệnh học

• U hạt đặc hiệu thường có cấu trúc điển hình:
• Trung tâm: tế bào viêm hoặc hoại tử.
• Bao quanh: đại thực bào, tế bào dạng biểu mô, tế bào khổng lồ.
• Ngoại vi: lympho bào, xơ hóa.

Tóm tắt tổng kết

• Nguyên nhân gây u hạt nhiễm khuẩn thường là các vi khuẩn, vi nấm, ký sinh trùng nội bào có khả năng tồn tại dai dẳng và chống lại sự tiêu diệt của hệ miễn dịch.
• Cơ chế bệnh sinh u hạt nhiễm khuẩn là phản ứng viêm mạn tính, chủ yếu thông qua đáp ứng quá mẫn muộn type IV, hình thành các u hạt đặc hiệu để cô lập và giới hạn tổn thương.
• Phân tích cơ chế này giúp chẩn đoán mô bệnh học chính xác và điều trị theo cơ chế bệnh sinh, là nền tảng giảng dạy vững chắc trong chuyên ngành da liễu bệnh học.

3. Triệu chứng bệnh u hạt nhiễm khuẩn (Granulomatous Infection)

U hạt nhiễm khuẩn không phải là một bệnh lý riêng biệt, mà là một phản ứng mô học đặc hiệu của cơ thể trước các vi sinh vật gây nhiễm mạn tính. Tùy vào tác nhân gây bệnh, vị trí tổn thương, và đáp ứng miễn dịch của cơ thể, triệu chứng lâm sàng có thể khác nhau. Tuy nhiên, vẫn có một số đặc điểm triệu chứng đặc trưng, bao gồm:

3.1 Tổn thương dạng nốt, mảng, hay khối u dưới da

• Biểu hiện: Ban đầu là các nốt cứng, không đau, tăng dần kích thước, đôi khi tạo thành mảng sùi, vết loét dai dẳng, hoặc u mềm dễ chảy máu (như trong bệnh u hạt bẹn do Klebsiella granulomatis).
• Giải thích cơ chế:
• Đây là kết quả của tập trung đại thực bào, lympho bào, và tế bào khổng lồ đa nhân nhằm bao vây, cô lập vi sinh vật gây bệnh.
• Khi u hạt phát triển gần bề mặt da, nó tạo nên hình ảnh như một u sùi loét hoặc mảng thâm nhiễm.

3.2 Viêm mãn tính – biểu hiện sưng, đỏ nhẹ, nhưng không cấp tính

• Biểu hiện: Vùng da tổn thương có thể sưng nhẹ, nề, hơi đỏ, ít đau (trái với viêm cấp mủ). Bệnh tiến triển kéo dài, có thể vài tuần đến vài tháng.
• Giải thích cơ chế:
• Do phản ứng quá mẫn muộn type IV, nên viêm diễn tiến âm thầm, không ồ ạt như viêm cấp. Cơ thể "giam giữ" tác nhân bằng phản ứng miễn dịch tế bào, thay vì huy động bạch cầu đa nhân trung tính như trong viêm cấp.

3.3 Loét, rò mủ, hình thành tổ chức xơ

• Biểu hiện: Một số u hạt có thể tiến triển hoại tử mô, tạo loét dai dẳng, rò mủ có hạt vàng nhỏ (hạt lưu huỳnh trong Actinomyces), hoặc tạo xơ cứng, co kéo biến dạng da.
• Giải thích cơ chế:
• Khi tế bào miễn dịch không thể tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn, trung tâm u hạt có thể hoại tử hóa lỏng hoặc hoại tử bã đậu, làm vỡ hàng rào tổ chức – tạo rò và loét.
• Phản ứng xơ hóa sau u hạt lâu ngày dẫn đến hình ảnh sẹo xơ cứng co kéo.

3.4 Triệu chứng toàn thân (trong một số thể)

• Biểu hiện: Có thể có sốt nhẹ về chiều, sút cân, mệt mỏi, nhất là trong u hạt lao, nấm sâu, u hạt do ký sinh trùng.
• Giải thích cơ chế:
• Do sự sản xuất các cytokine viêm mạn tính (như TNF-α, IL-1, IL-6) từ đại thực bào kích hoạt toàn hệ miễn dịch, gây rối loạn chuyển hóa và điều nhiệt.

Tóm tắt triệu chứng theo tác nhân gây bệnh

4. Chẩn đoán bệnh u hạt nhiễm khuẩn

4.1 Chẩn đoán xác định u hạt nhiễm khuẩn

Chẩn đoán u hạt nhiễm khuẩn dựa trên các yếu tố sau:

1. Lâm sàng

• Tổn thương cơ bản: Thường là các sẩn, cục, mảng thâm nhiễm, có thể có loét, chảy dịch, hoặc sùi. Màu sắc thường đỏ sẫm, tím hoặc nâu đỏ.
• Vị trí: Đa dạng, có thể ở bất cứ đâu trên cơ thể, nhưng thường gặp ở vùng da hở, niêm mạc.
• Tiến triển: Tổn thương thường phát triển chậm, dai dẳng, có xu hướng lan rộng hoặc tái phát.
• Triệu chứng kèm theo: Có thể có ngứa, đau nhẹ, hoặc không có triệu chứng gì. Các triệu chứng toàn thân (sốt, sụt cân, nổi hạch) có thể gợi ý nhiễm trùng hệ thống.
• Tiền sử: Tiền sử tiếp xúc với tác nhân gây bệnh (ví dụ: vết thương, côn trùng cắn, du lịch đến vùng dịch tễ).

2. Cận lâm sàng

• Sinh thiết da: Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.
• Giải phẫu bệnh: Quan sát thấy cấu trúc u hạt (granuloma) với sự hiện diện của các tế bào biểu mô dạng biểu bì, tế bào khổng lồ Langhans, lympho bào, tương bào, và đôi khi có hoại tử bã đậu (trong lao da).
• Tìm vi sinh vật: Nhuộm đặc biệt (PAS, Ziehl-Neelsen, Giemsa, Warthin-Starry) hoặc kỹ thuật miễn dịch hóa mô (IHC) để tìm tác nhân gây bệnh cụ thể (vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng).
• Nuôi cấy vi sinh vật: Lấy bệnh phẩm từ tổn thương (mủ, dịch, mô sinh thiết) để nuôi cấy tìm vi khuẩn (Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, Actinomyces), nấm (Cryptococcus, Sporothrix, Histoplasma, Coccidioides), hoặc các tác nhân khác.
• PCR (Polymerase Chain Reaction): Giúp phát hiện DNA/RNA của vi sinh vật gây bệnh, đặc biệt hữu ích khi nuôi cấy khó khăn hoặc cần chẩn đoán nhanh.
• Xét nghiệm huyết thanh: Phát hiện kháng thể hoặc kháng nguyên của một số tác nhân gây bệnh (ví dụ: huyết thanh chẩn đoán giang mai, sốt mèo cào).
• Xét nghiệm hình ảnh: (X-quang, CT, MRI) nếu nghi ngờ tổn thương lan rộng hoặc có liên quan đến các cơ quan khác.

4.2 Chẩn đoán phân biệt với các bệnh da liễu khác

Chẩn đoán phân biệt u hạt nhiễm khuẩn rất rộng vì hình thái u hạt có thể gặp trong nhiều bệnh lý da liễu không do nhiễm trùng.

4.2.1 Các bệnh da liễu có u hạt vô khuẩn

• Sarcoidosis (Bệnh Sarcoid):
• Lâm sàng: Đa dạng tổn thương (sẩn, cục, mảng, hồng ban nút, lupus pernio) nhưng thường không có loét, không đau, không ngứa nhiều. Tổn thương thường đối xứng.
• Giải phẫu bệnh: U hạt không hoại tử (non-caseating granuloma) là đặc trưng, không tìm thấy tác nhân gây bệnh.
• Phân biệt: Cần loại trừ nhiễm trùng (đặc biệt lao) thông qua xét nghiệm vi sinh.
• Granuloma Annulare (U hạt vòng):
• Lâm sàng: Sẩn nhỏ, chắc, bóng, thường xếp thành hình vòng cung hoặc vòng tròn, không có loét. Thường gặp ở mu bàn tay, bàn chân, cổ chân.
• Giải phẫu bệnh: Thoái hóa collagen ở trung tâm u hạt. Không có tế bào khổng lồ Langhans điển hình.
• Necrobiosis Lipoidica:
• Lâm sàng: Mảng da đỏ vàng, teo, bóng, có thể có giãn mạch, thường ở cẳng chân. Liên quan đến đái tháo đường.
• Giải phẫu bệnh: Thoái hóa collagen, thâm nhiễm viêm xung quanh mạch máu.
• Rheumatoid Nodules (Hạt thấp khớp):
• Lâm sàng: Cục chắc, không đau, di động dưới da, thường ở vùng tì đè (khớp khuỷu, khớp ngón tay).
• Giải phẫu bệnh: Hoại tử fibrinoid trung tâm, bao quanh bởi tế bào histiocyte dạng hàng rào và lympho bào.

4.2.2 Các bệnh nhiễm trùng khác có hình thái tương tự

• Lao da (Cutaneous Tuberculosis):
• Lâm sàng: Đa dạng thể lâm sàng (lupus vulgaris, scrofuloderma, lao sùi, lao cục dưới da...). Tổn thương có thể có loét, sùi, chảy mủ.
• Giải phẫu bệnh: U hạt hoại tử bã đậu (caseating granuloma) là đặc trưng, có thể tìm thấy trực khuẩn lao bằng nhuộm Ziehl-Neelsen hoặc PCR.
• Phân biệt: Rất khó phân biệt với các u hạt nhiễm khuẩn khác chỉ bằng lâm sàng. Sinh thiết và xét nghiệm vi sinh là bắt buộc.
• Nhiễm nấm sâu (Deep Mycoses):
• Lâm sàng: Các tổn thương cục, mảng, loét, sùi mạn tính, có thể có rò mủ. Ví dụ: Sporotrichosis, Chromoblastomycosis, Cryptococcosis.
• Giải phẫu bệnh: U hạt với sự hiện diện của nấm men hoặc sợi nấm (nhuộm PAS, GMS).
• Nhiễm vi khuẩn không điển hình (Atypical Mycobacterial Infections):
• Lâm sàng: Thường do chấn thương, tiếp xúc với nước, có thể gây tổn thương cục, mảng, loét, rò mủ.
• Giải phẫu bệnh: U hạt với sự hiện diện của vi khuẩn kháng cồn-axit nhưng nuôi cấy không phải Mycobacterium tuberculosis.
• Giang mai giai đoạn muộn (Tertiary Syphilis - Gumma):
• Lâm sàng: Cục, mảng lớn, loét sâu, bờ cứng, hoại tử trung tâm.
• Giải phẫu bệnh: Thâm nhiễm viêm mãn tính, có thể có u hạt nhưng không điển hình. Chẩn đoán xác định bằng huyết thanh chẩn đoán giang mai (VDRL, RPR, TPHA, TPPA).
• Leishmaniasis (Bệnh Leishmania):
• Lâm sàng: Sẩn, cục, loét có bờ rõ, đáy sạch hoặc có giả mạc, thường ở vùng da hở.
• Giải phẫu bệnh: Thâm nhiễm dày đặc tế bào histiocyte chứa ký sinh trùng Leishmania (thể Amastigote).

4.2.3 Các bệnh ung thư da

• Lymphoma da (Cutaneous Lymphoma):
• Lâm sàng: Sẩn, mảng, cục, u có thể loét hoặc không, ngứa nhiều.
• Giải phẫu bệnh: Thâm nhiễm tế bào lympho không điển hình, có thể có hình ảnh "granulomatous pattern" nhưng không phải u hạt thực sự. Chẩn đoán cần miễn dịch hóa mô và flow cytometry.
• Carcinoma tế bào vảy (Squamous Cell Carcinoma - SCC):
• Lâm sàng: Tổn thương sùi, loét, bờ cứng, dễ chảy máu.
• Giải phẫu bệnh: Tế bào biểu mô không điển hình, xâm lấn.

4.2.4 Các bệnh khác

• Phản ứng dị vật (Foreign Body Granuloma):
• Lâm sàng: Cục, sẩn quanh vị trí có dị vật (chỉ khâu, mảnh thủy tinh, silica, filler...).
• Giải phẫu bệnh: U hạt quanh dị vật, có thể nhìn thấy dị vật dưới kính hiển vi.
• Bệnh Crohn biểu hiện ở da (Cutaneous Crohn's Disease):
• Lâm sàng: Loét, sùi, nứt kẽ ở vùng nếp gấp, quanh hậu môn.
• Giải phẫu bệnh: U hạt không hoại tử.

4.3 Những sai lầm thường gặp trong chẩn đoán bệnh u hạt nhiễm khuẩn

Nhầm lẫn với các bệnh u hạt vô khuẩn

• Chẩn đoán nhầm Sarcoidosis với lao da: Đây là một sai lầm nghiêm trọng. Cả hai đều có u hạt nhưng Sarcoidosis là u hạt không hoại tử và không có tác nhân gây bệnh, trong khi lao da có u hạt hoại tử bã đậu do trực khuẩn lao. Việc điều trị hoàn toàn khác nhau. Sai lầm này thường xảy ra khi chỉ dựa vào hình ảnh u hạt trên mô học mà không tìm tác nhân.
• Chẩn đoán quá vội vàng các u hạt lành tính: Đôi khi, một số u hạt nhiễm khuẩn mạn tính có thể bị nhầm với các u hạt lành tính như Granuloma Annulare hoặc Necrobiosis Lipoidica nếu không có đủ bằng chứng cận lâm sàng để loại trừ nhiễm trùng.

Bỏ sót các bệnh lý ung thư da có hình thái u hạt

• Nhầm lẫn Lymphoma da hoặc SCC với u hạt nhiễm khuẩn mạn tính: Một số Lymphoma hoặc Carcinoma tế bào vảy có thể có hình thái sẩn cục, loét kéo dài, khiến bác sĩ lâm sàng dễ nhầm lẫn với u hạt nhiễm khuẩn. Việc không sinh thiết kịp thời hoặc đọc giải phẫu bệnh không kỹ lưỡng có thể trì hoãn chẩn đoán ung thư, ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân.

Không xem xét các bệnh nhiễm trùng hiếm gặp hoặc không điển hình

• Giới hạn kiến thức về các tác nhân gây bệnh: Dược sĩ có thể chỉ nghĩ đến các tác nhân phổ biến (lao, nấm) mà bỏ qua các tác nhân ít gặp hơn (nocardia, actinomyces, nhiễm vi khuẩn không điển hình, leishmania...) đặc biệt là trong bối cảnh du lịch toàn cầu và biến đổi khí hậu. Điều này đòi hỏi dược sĩ phải cập nhật kiến thức liên tục và có độ nhạy bén lâm sàng cao.
• Chẩn đoán quá sớm hoặc quá muộn: Chẩn đoán quá sớm khi triệu chứng chưa rõ ràng có thể dẫn đến xét nghiệm dư thừa. Ngược lại, chẩn đoán quá muộn khi bệnh đã lan rộng hoặc trở nên phức tạp sẽ gây khó khăn trong điều trị.

5. Phác đồ điều trị u hạt nhiễm khuẩn chuyên khoa da liễu

5.1 Nguyên tắc chung

1. Xác định căn nguyên: Đây là nguyên tắc quan trọng nhất. Phải xác định chính xác tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng) thông qua các xét nghiệm cận lâm sàng (nuôi cấy, PCR, giải phẫu bệnh với nhuộm đặc biệt) trước khi bắt đầu điều trị.
2. Điều trị đặc hiệu: Sử dụng các thuốc kháng sinh, kháng nấm, kháng ký sinh trùng phù hợp với căn nguyên đã xác định.
3. Điều trị hỗ trợ: Chăm sóc tổn thương tại chỗ, kiểm soát triệu chứng, nâng cao thể trạng, điều trị các bệnh lý nền (nếu có).
4. Theo dõi và đánh giá hiệu quả: Theo dõi sát diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng để điều chỉnh phác đồ nếu cần.
5. Thời gian điều trị: Thường kéo dài, đôi khi nhiều tháng đến hàng năm, để đảm bảo tiêu diệt hoàn toàn tác nhân và ngăn ngừa tái phát.

5.2 Phác đồ điều trị theo căn nguyên cụ thể

5.2.1 U hạt nhiễm khuẩn do vi khuẩn

• Lao da (Cutaneous Tuberculosis):
• Phác đồ: Theo phác đồ chống lao chuẩn của Bộ Y tế (phác đồ 3 hoặc 4 thuốc) tùy thuộc vào thể lao và tình trạng bệnh nhân.
• Giai đoạn tấn công: Thường 2 tháng với 4 thuốc (Isoniazid (INH), Rifampicin (RFP), Pyrazinamide (PZA), Ethambutol (EMB)).
• Giai đoạn duy trì: Thường 4-7 tháng với 2-3 thuốc (INH, RFP, có thể thêm EMB).
• Lưu ý: Điều trị kéo dài, cần theo dõi chức năng gan, thận, thị lực. Tuân thủ điều trị là yếu tố then chốt để thành công và tránh kháng thuốc.
• Nhiễm vi khuẩn không điển hình (Atypical Mycobacteria - NTM):
• Phác đồ: Phức tạp hơn lao, thường là phác đồ đa thuốc, phối hợp ít nhất 2-3 loại kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ.
• Ví dụ: Clarithromycin hoặc Azithromycin + Ethambutol + Rifampicin/Ciprofloxacin/Doxycycline.
• Lưu ý: Thời gian điều trị có thể kéo dài 6-12 tháng hoặc hơn.
• Nocardiosis, Actinomycosis:
• Phác đồ: Penicillin G liều cao, hoặc Cotrimoxazole, Doxycycline, Carbapenems (tùy vào kết quả kháng sinh đồ).
• Lưu ý: Điều trị kéo dài nhiều tháng, có thể cần dẫn lưu ổ mủ hoặc phẫu thuật cắt bỏ tổn thương lớn.
• Giang mai giai đoạn muộn (Gumma):
• Phác đồ: Penicillin G Benzathine 2.4 triệu đơn vị tiêm bắp 1 lần/tuần x 3 tuần.
• Lưu ý: Cần xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giang mai định kỳ để đánh giá đáp ứng điều trị.
• Sốt mèo cào (Cat Scratch Disease):
• Phác đồ: Azithromycin thường được ưu tiên. Doxycycline hoặc Ciprofloxacin cũng có thể dùng.
• Lưu ý: Bệnh thường tự giới hạn nhưng kháng sinh có thể giúp rút ngắn thời gian bệnh và giảm triệu chứng.

5.2.2 U hạt nhiễm khuẩn do nấm

• Nấm sâu (Deep Mycoses): Sporotrichosis, Chromoblastomycosis, Cryptococcosis, Histoplasmosis, Coccidioidomycosis.
• Phác đồ:
• Sporotrichosis: Itraconazole đường uống là lựa chọn hàng đầu (3-6 tháng). Amphotericin B cho thể nặng hoặc lan tỏa.
• Chromoblastomycosis: Itraconazole hoặc Terbinafine kéo dài (6-12 tháng hoặc hơn). Phẫu thuật cắt bỏ, áp lạnh hoặc laser có thể kết hợp.
• Cryptococcosis, Histoplasmosis, Coccidioidomycosis: Amphotericin B (thể nặng), sau đó duy trì bằng Fluconazole/Itraconazole.
• Lưu ý: Điều trị nấm sâu thường kéo dài, có thể gây độc cho gan, thận. Cần theo dõi chặt chẽ.

5.2.3 U hạt nhiễm khuẩn do ký sinh trùng

• Leishmaniasis (Bệnh Leishmania):
• Phác đồ: Tùy thuộc vào loài Leishmania và vùng địa lý.
• Thuốc toàn thân: Sodium Stibogluconate (Pentostam), Meglumine Antimoniate (Glucantime) - tiêm. Miltefosine, Amphotericin B.
• Thuốc tại chỗ: Paromomycin cream (dùng cho thể da đơn giản).
• Lưu ý: Điều trị phức tạp, cần tham vấn chuyên gia về bệnh nhiệt đới.

5.3 Điều trị hỗ trợ và quản lý tổn thương tại chỗ

• Vệ sinh tổn thương: Giữ sạch tổn thương, thay băng thường xuyên nếu có loét, chảy dịch.
• Giảm viêm, giảm ngứa: Corticosteroid tại chỗ (thận trọng, chỉ khi đã loại trừ nhiễm trùng nặng), kháng histamin nếu ngứa.
• Giảm đau: Thuốc giảm đau thông thường nếu cần.
• Chăm sóc vết thương: Đối với tổn thương loét, sùi: có thể dùng gạc ẩm, thuốc bôi làm lành da.
• Phẫu thuật: Cắt bỏ tổn thương cục, u lớn, sùi không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc khi cần loại bỏ hoàn toàn tác nhân gây bệnh (ví dụ: một số thể nấm da sâu, NTM khu trú).
• Vật lý trị liệu: Laser CO2, áp lạnh có thể được xem xét cho một số tổn thương sùi hoặc u hạt mạn tính không đáp ứng với thuốc.

5.4 Theo dõi và tiên lượng

• Theo dõi lâm sàng: Kích thước, màu sắc, tính chất tổn thương, triệu chứng kèm theo.
• Theo dõi cận lâm sàng: Lặp lại xét nghiệm vi sinh (nuôi cấy, PCR) sau điều trị để xác nhận khỏi bệnh, đặc biệt với lao da. Theo dõi xét nghiệm chức năng gan, thận, công thức máu định kỳ.
• Tiên lượng: Phụ thuộc vào căn nguyên, mức độ lan rộng, tình trạng miễn dịch của bệnh nhân và sự tuân thủ điều trị. Điều trị sớm và đúng phác đồ thường cho tiên lượng tốt.

5.5 Phòng ngừa tái phát

• Điều trị đủ liều và đủ thời gian.
• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: Điều trị tốt các bệnh lý nền (đái tháo đường, HIV), tránh tiếp xúc với nguồn lây.