1. Phân loại bệnh hạ cam

Bệnh hạ cam được phân loại dựa trên lâm sàng, hình thái tổn thương, biến chứng kèm theo và yếu tố dịch tễ học.

1.1 Phân loại theo hình thái tổn thương

• Hạ cam điển hình (classic chancroid):
• Loét nông, mềm, bờ nham nhở, đáy bẩn, dễ chảy máu.
• Xuất hiện đơn độc hoặc nhiều vết loét nhỏ, đau rõ rệt.
• Vị trí: thường ở rãnh quy đầu, bao quy đầu (nam); môi lớn, môi bé, vùng tiền đình (nữ).
• Hạ cam thể bội nhiễm (ulcerative-bacterial type):
• Loét lan rộng, hoại tử, tiết dịch mủ nhiều do bội nhiễm thêm vi khuẩn khác như Staphylococcus, Streptococcus.
• Bệnh cảnh nặng hơn, dễ gây phá huỷ mô và hình thành sẹo sâu.
• Hạ cam thể loét mạn tính:
• Tổn thương tồn tại kéo dài do không điều trị hoặc điều trị không đúng.
• Có thể phát triển sẹo xơ cứng và gây hẹp bao quy đầu, niệu đạo.

1.2 Phân loại theo sự hiện diện của biến chứng hạch

• Hạ cam không hạch:
• Chỉ có loét sinh dục, chưa xuất hiện viêm hạch vùng bẹn.
• Giai đoạn đầu hoặc hệ miễn dịch kiểm soát tốt.
• Hạ cam có hạch (hạ cam bạch huyết):
• Viêm hạch bẹn một hoặc hai bên.
• Hạch sưng đau, có thể hóa mủ và vỡ ra ngoài tạo lỗ rò.
• Được gọi là hạ cam bạch huyết hóa mủ (buboes).

1.3 Phân loại theo đặc điểm dịch tễ học và đối tượng

• Hạ cam ở nam giới:
• Biểu hiện rõ, dễ phát hiện và chẩn đoán.
• Thường loét ở quy đầu, rãnh quy đầu hoặc thân dương vật.
• Hạ cam ở nữ giới:
• Biểu hiện kín đáo hơn, loét có thể nằm sâu trong âm đạo, cổ tử cung.
• Dễ bỏ sót, nên cần soi đèn và khám kỹ.
• Hạ cam phối hợp HIV:
• Biểu hiện nặng, lan rộng, hoại tử nhanh.
• Tăng nguy cơ lây nhiễm và mắc HIV/AIDS.

2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh hạ cam (Chancroid)

2.1 Nguyên nhân gây bệnh hạ cam

Tác nhân chính gây bệnh hạ cam là vi khuẩn Haemophilus ducreyi – một trực khuẩn Gram âm, không di động, kỵ khí tùy nghi, có dạng chuỗi ngắn hình gậy (đôi khi mô tả như “chuỗi cá ngựa”).

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm Haemophilus ducreyi:

• Quan hệ tình dục không an toàn, đặc biệt với người có nhiều bạn tình.
• Tình trạng vệ sinh kém vùng sinh dục.
• Môi trường nhiệt đới ẩm, nghèo đói, mật độ dân cư đông.
• Nhiễm HIV đồng thời làm tăng nguy cơ mắc và biểu hiện nặng hơn.

2.2 Cơ chế bệnh sinh của Haemophilus ducreyi

Giai đoạn xâm nhập:

Sau khi tiếp xúc qua quan hệ tình dục (âm đạo, hậu môn hoặc miệng), vi khuẩn xâm nhập qua vi chấn thương trên da niêm mạc bộ phận sinh dục. Những tổn thương siêu nhỏ do cọ sát trong quan hệ tình dục tạo điều kiện cho vi khuẩn đi vào lớp biểu bì.

Giai đoạn nhân lên và tạo ổ viêm hoại tử tại chỗ:

• Vi khuẩn Haemophilus ducreyi không xâm nhập sâu vào máu, nhưng tồn tại và nhân lên tại mô dưới biểu bì.
• Vi khuẩn tiết ra độc tố cytotoxin và các enzyme phá huỷ mô như hemolysin, protease.
• Kết quả là:
• Phá vỡ tế bào biểu mô, dẫn đến hình thành vết loét với bờ nham nhở, đáy hoại tử.
• Huy động bạch cầu đa nhân trung tính tạo mủ → tổn thương chứa nhiều mủ, rất đau.
• Viêm và tắc nghẽn mạch máu tại chỗ → hoại tử mô xung quanh.

Giai đoạn lan rộng tại chỗ và hạch:

• Vi khuẩn lan truyền qua mạch bạch huyết vùng lân cận → gây viêm hạch bẹn một hoặc hai bên.
• Hạch viêm có thể hóa mủ và vỡ ra ngoài → hình thành lỗ rò rỉ dịch mủ.

3. Triệu chứng của bệnh hạ cam

3.1 Loét sinh dục đau (triệu chứng chính)

• Đặc điểm:
• Khởi đầu là mụn mủ hoặc nốt nhỏ → nhanh chóng vỡ ra → hình thành vết loét nông.
• Loét có bờ mềm, không đều, đáy hoại tử, màu vàng bẩn, có dịch mủ.
• Đau nhiều, thường đơn độc hoặc có vài vết loét, giới hạn rõ.
• Không có bờ cứng như giang mai.
• Giải thích:
• Vi khuẩn Haemophilus ducreyi tiết ra cytotoxin (HD-Cdt) làm hoại tử mô và phá hủy mạch máu nhỏ, gây hoại tử mô tại chỗ → hình thành loét.
• Vi khuẩn gây phản ứng viêm cấp, kèm thâm nhiễm bạch cầu đa nhân, kích thích thụ thể đau → gây đau dữ dội.
• Khác với giang mai (không đau) do Treponema pallidum ít gây phản ứng viêm cấp.

3.2 Viêm hạch bẹn (thường một bên)

• Đặc điểm:
• Viêm hạch bẹn xuất hiện sau loét vài ngày, thường một bên.
• Hạch sưng, đau, có thể hóa mủ và vỡ ra ngoài thành lỗ dò.
• Gọi là buboe (mụn hạch) nếu tiến triển thành abscess.
• Giải thích:
• Vi khuẩn theo đường bạch huyết lan đến hạch bẹn gây viêm cấp tính, tạo tổn thương mô dạng abscess.
• Tổ chức lympho hoại tử và tạo ổ mủ → sưng đau và vỡ nếu không điều trị.

3.3 Tiết dịch mủ ở loét

• Đặc điểm:
• Loét tiết dịch mủ màu vàng hoặc xanh nhạt, mùi hôi, dễ lây.
• Giải thích:
• Do hoại tử mô + hoạt động vi khuẩn + phản ứng viêm → sản xuất mủ bao gồm vi khuẩn chết, bạch cầu đa nhân thoái hóa, mảnh mô hoại tử.

3.4 Các triệu chứng toàn thân (hiếm gặp)

• Sốt nhẹ, mệt mỏi, đau vùng bẹn.
• Gặp ở trường hợp nặng, loét lan rộng hoặc hạch vỡ gây viêm mô lan tỏa.

4 Chẩn đoán bệnh hạ cam

4.1 Chẩn đoán xác định bệnh hạ cam

4.1.1 Chẩn đoán lâm sàng

Dựa vào các đặc điểm điển hình sau:

4.1.2 Cận lâm sàng

• Nhuộm Gram dịch loét: tìm thấy Haemophilus ducreyi – trực khuẩn Gram âm xếp chuỗi (hình “chuỗi cá ngựa”).
• Cấy vi khuẩn: rất đặc hiệu, nhưng khó thực hiện vì yêu cầu môi trường dinh dưỡng đặc biệt.
• PCR: kỹ thuật hiện đại giúp xác định H. ducreyi, tuy nhiên còn hạn chế ở các cơ sở y tế phổ thông.
• Loại trừ các bệnh loét sinh dục khác: làm test giang mai (TPHA, VDRL), test HIV, HSV, Mycoplasma.

4.2 Chẩn đoán phân biệt bệnh hạ cam với các bệnh da liễu khác

4.3 Những sai lầm thường gặp trong chẩn đoán bệnh hạ cam

Nhầm với giang mai

• Do chủ quan, nghĩ mọi loét sinh dục là do giang mai → điều trị Penicillin không hiệu quả → loét kéo dài.
• Sai sót khi chỉ làm test TPHA mà bỏ qua HSV, H. ducreyi.

Bỏ sót hạ cam ở nữ

• Do biểu hiện ở nữ thường kín đáo, không điển hình (loét trong âm đạo, ít đau), dễ bỏ qua khi khám phụ khoa không kỹ.

Chẩn đoán sai do tự điều trị trước đó

• Bệnh nhân tự dùng kháng sinh, bôi thuốc trước khi đến khám → loét thay đổi hình thái → gây khó phân biệt.

Thiếu chỉ định cận lâm sàng loại trừ

• Không làm các test huyết thanh giang mai, HSV → bỏ sót bệnh kết hợp hoặc chẩn đoán sai.

Tóm tắt giá trị chẩn đoán

• Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng điển hình, soi tươi, nhuộm Gram, PCR (nếu có).
• Chẩn đoán phân biệt dựa vào: đặc điểm loét, đau hay không đau, tiến triển, và phản ứng với điều trị.
• Phối hợp các xét nghiệm để loại trừ đồng nhiễm (giang mai, HSV, HIV…).

5. Phác đồ điều trị bệnh hạ cam

5.1 Điều trị kháng sinh đặc hiệu

Haemophilus ducreyi nhạy cảm với một số kháng sinh phổ rộng, phác đồ tiêu chuẩn được khuyến cáo:

5.2 Điều trị triệu chứng và biến chứng

• Hỗ trợ giảm đau: thuốc giảm đau thông thường (paracetamol, NSAIDs).
• Điều trị viêm hạch hóa mủ:
• Chích dẫn lưu mủ nếu có áp xe hạch bẹn (đặc biệt hạch lớn, đau nhiều).
• Vệ sinh sạch sẽ vùng tổn thương, giữ khô thoáng.
• Điều trị đồng nhiễm:
• Cần làm xét nghiệm các bệnh lây qua đường tình dục (HIV, giang mai, herpes) và điều trị phối hợp nếu cần.

5.3 Theo dõi và tái khám

• Đánh giá đáp ứng sau 3-5 ngày điều trị.
• Nếu không cải thiện hoặc loét vẫn tồn tại → xem xét kháng thuốc hoặc nhiễm khuẩn khác.

5.4 Chăm sóc bệnh nhân bệnh hạ cam

• Vệ sinh cá nhân sạch sẽ: rửa sạch vùng sinh dục bằng nước sạch, tránh dùng xà phòng mạnh.
• Giữ vùng tổn thương khô thoáng để giảm viêm, nhanh lành.
• Tránh quan hệ tình dục trong thời gian điều trị để ngăn lây lan và giúp vết loét hồi phục.
• Giáo dục bệnh nhân và bạn tình về nguy cơ lây nhiễm, tầm quan trọng tuân thủ điều trị.

5.5 Phòng bệnh hạ cam

Phòng ngừa cá nhân

• Sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục để giảm nguy cơ lây nhiễm.
• Tránh quan hệ với nhiều bạn tình không rõ nguồn gốc.
• Vệ sinh cá nhân sạch sẽ, đặc biệt vùng sinh dục.

Phòng ngừa cộng đồng

• Tuyên truyền giáo dục sức khỏe về bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD).
• Khám sàng lọc và điều trị sớm các trường hợp nghi ngờ để tránh lây lan.
• Khuyến khích bạn tình của người bệnh cũng nên khám và điều trị dự phòng nếu cần.
• Cung cấp dịch vụ tư vấn, hỗ trợ điều trị và theo dõi hiệu quả.

6. Tầm quan trọng của dược sĩ trong quản lý bệnh hạ cam

• Tư vấn bệnh nhân về tuân thủ phác đồ điều trị, hướng dẫn dùng thuốc đúng liều, đủ thời gian.
• Giải thích tác dụng phụ của thuốc, cảnh báo tương tác thuốc.
• Hỗ trợ giáo dục phòng bệnh cho cộng đồng, cung cấp các biện pháp bảo vệ an toàn khi quan hệ.
• Theo dõi và nhắc nhở tái khám để đảm bảo hiệu quả điều trị và phát hiện kịp thời các biến chứng.