1. Phân loại theo căn nguyên gây bệnh

U hạt cơm không phải là một bệnh lý riêng biệt mà là một hình thái lâm sàng-giải phẫu bệnh đặc trưng của các bệnh nhiễm khuẩn mạn tính. Đặc điểm nổi bật là sự hình thành các tổn thương dạng sùi, tăng sừng, thường có hình ảnh giống mụn cóc (verrucous) kết hợp với cấu trúc u hạt (granuloma) ở lớp trung bì.

Việc phân loại u hạt cơm chủ yếu dựa vào căn nguyên gây bệnh, bởi vì hình thái sùi u hạt này có thể là biểu hiện của nhiều loại vi sinh vật khác nhau.

1.1 U hạt cơm do vi khuẩn

• Lao da sùi (Lupus Verrucosus/Tuberculosis Verrucosa Cutis):
• Đặc điểm: Đây là dạng phổ biến nhất của u hạt cơm, do trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra. Tổn thương thường là mảng sùi, thâm nhiễm, bờ rõ, màu nâu đỏ hoặc tím sẫm, bề mặt có vảy và nốt sần nhỏ. Thường xuất hiện ở vùng da dễ bị chấn thương (tay, chân). Có thể có mủ, loét khi tiến triển.
• Giải phẫu bệnh: U hạt hoại tử bã đậu (caseating granuloma) điển hình với sự hiện diện của trực khuẩn lao.
• Tầm quan trọng: Cần phân biệt với các loại u hạt cơm khác để điều trị chống lao đặc hiệu.
• Nhiễm khuẩn không điển hình (Atypical Mycobacteria):
• Đặc điểm: Một số loài Mycobacterium non-tuberculosis (NTM) như M. marinum, M. ulcerans (gây loét Buruli), M. kansasii cũng có thể gây tổn thương dạng u hạt sùi, đặc biệt ở người có hệ miễn dịch suy yếu hoặc tiếp xúc với nguồn nước bị ô nhiễm.
• Giải phẫu bệnh: U hạt có thể hoại tử hoặc không, khó phân biệt với lao thông thường nếu không nuôi cấy hoặc PCR.
• Actinomycosis và Nocardiosis da:
• Đặc điểm: Các tổn thương thường sùi, có rò mủ chứa hạt lưu huỳnh trong actinomycosis. Thường liên quan đến chấn thương hoặc bệnh lý nền.
• Giải phẫu bệnh: U hạt có thể có hoại tử, thấy khuẩn lạc đặc trưng của vi khuẩn.

1.2 U hạt cơm do nấm

• Chromoblastomycosis (U hạt nấm mốc):
• Đặc điểm: Thường gặp ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới. Tổn thương là sẩn, cục, mảng sùi dạng súp lơ, thâm nhiễm, màu đỏ tím. Bề mặt có thể có vảy, đóng vảy tiết, loét và rò mủ. Đôi khi có "dấu hiệu đốm đen" (black dots) do các tiểu thể nấm.
• Giải phẫu bệnh: U hạt với sự hiện diện của các thể sclerotic (Muriform cells/Medlar bodies) đặc trưng trong các tế bào khổng lồ.
• Blastomycosis da:
• Đặc điểm: Tổn thương sùi, loét, có bờ rõ rệt, thường có các vi áp xe.
• Giải phẫu bệnh: U hạt với sự hiện diện của nấm men lớn, có hình ảnh "budding" (nảy chồi).
• Coccidioidomycosis da:
• Đặc điểm: Có thể biểu hiện dạng sẩn cục, mảng sùi loét.
• Giải phẫu bệnh: U hạt với sự hiện diện của spherules chứa nội bào tử.
• Sporotrichosis da (thể cố định hoặc lan tỏa):
• Đặc điểm: Ban đầu là sẩn hoặc nốt, sau đó có thể phát triển thành sùi, loét, đặc biệt ở vùng tiếp xúc với thực vật có gai.
• Giải phẫu bệnh: U hạt với hình ảnh viêm mủ hoại tử, đôi khi tìm thấy thể sao (asteroid bodies) hoặc tế bào nấm men nhỏ.

1.3 U hạt cơm do ký sinh trùng

• Leishmaniasis (thể da):
• Đặc điểm: Mặc dù thường gây loét, một số thể Leishmaniasis mạn tính có thể có hình thái sùi, tăng sừng, đặc biệt là ở vùng da hở.
• Giải phẫu bệnh: U hạt với sự hiện diện của amastigote trong tế bào đại thực bào.

2. Nguyên nhân gây bệnh u hạt cơm

U hạt cơm, với đặc điểm lâm sàng là các tổn thương sùi, tăng sừng, và giải phẫu bệnh là hình ảnh u hạt ở trung bì, là kết quả của phản ứng viêm mạn tính của cơ thể đối với sự tồn tại dai dẳng của một số vi sinh vật. Các nguyên nhân chính bao gồm:

2.1 Vi khuẩn

Các loại vi khuẩn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra các tổn thương u hạt cơm, đặc biệt là nhóm trực khuẩn kháng cồn-axit.

• Trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis):
• Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra lao da sùi, một dạng kinh điển của u hạt cơm.
• Cơ chế lây nhiễm: Thường xảy ra ở những người có miễn dịch tốt, đã có tiền sử nhiễm lao ở phổi hoặc nơi khác, hoặc tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây (ví dụ: nhân viên y tế, nông dân tiếp xúc với vật nuôi bị lao, người làm việc trong môi trường ẩm ướt, vệ sinh kém). Trực khuẩn xâm nhập qua các vết trầy xước nhỏ trên da.
• Phản ứng miễn dịch: Cơ thể phản ứng bằng cách hình thành các u hạt hoại tử bã đậu để cố gắng khu trú và loại bỏ vi khuẩn, dẫn đến tổn thương sùi, thâm nhiễm mạn tính.
• Vi khuẩn không điển hình (Non-tuberculous Mycobacteria - NTM):
• Một số loài NTM như Mycobacterium marinum, Mycobacterium ulcerans (gây loét Buruli), Mycobacterium kansasii cũng có thể gây các tổn thương dạng u hạt sùi.
• Cơ chế lây nhiễm: Thường liên quan đến tiếp xúc với nước bị ô nhiễm (hồ bơi, bể cá, sông, suối), đất, hoặc chấn thương.
• Đặc điểm: Tổn thương có thể tương tự lao da nhưng có thể khó nuôi cấy và yêu cầu môi trường chuyên biệt.
• Actinomyces và Nocardia:
• Đây là những vi khuẩn dạng sợi, có thể gây ra các bệnh nhiễm trùng mạn tính như actinomycosis và nocardiosis.
• Cơ chế lây nhiễm: Thường xâm nhập qua vết thương trên da hoặc niêm mạc, đặc biệt là khi có vật lạ hoặc suy giảm miễn dịch.
• Đặc điểm: Tổn thương thường sùi, thâm nhiễm, có thể có các đường rò mủ và chứa các hạt lưu huỳnh đặc trưng (trong actinomycosis).

2.2 Nấm

Nhiều loại nấm gây bệnh sâu dưới da cũng có thể biểu hiện dưới dạng u hạt cơm do khả năng gây viêm mạn tính và phản ứng tăng sinh của biểu bì.

• Chromoblastomycosis:
• Do các loài nấm sẫm màu (dematiaceous fungi) như Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii.
• Cơ chế lây nhiễm: Xâm nhập qua vết thương nhỏ trên da, thường gặp ở người làm nông nghiệp, tiếp xúc với đất, gỗ mục. Phổ biến ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới.
• Đặc điểm: Là một trong những nguyên nhân điển hình nhất gây u hạt cơm, với tổn thương sùi, dạng súp lơ, kèm vảy tiết, có thể có các chấm đen do các tiểu thể nấm.
• Blastomycosis:
• Do nấm Blastomyces dermatitidis.
• Cơ chế lây nhiễm: Hít phải bào tử nấm từ đất ẩm ướt hoặc gỗ mục. Nhiễm trùng da thường do tự tiêm nhiễm hoặc lan từ phổi.
• Đặc điểm: Tổn thương sùi, loét, có bờ rõ và vi áp xe.
• Coccidioidomycosis:
• Do nấm Coccidioides immitis hoặc Coccidioides posadasii.
• Cơ chế lây nhiễm: Hít phải bào tử nấm từ đất ở vùng khô hạn (Tây Nam Hoa Kỳ, Mexico, Nam Mỹ).
• Đặc điểm: Biểu hiện da đa dạng, bao gồm các tổn thương sùi, loét.
• Sporotrichosis:
• Do nấm Sporothrix schenckii.
• Cơ chế lây nhiễm: Thường do chấn thương với gai cây (hoa hồng, cây bụi), đất, hoặc rơm rạ.
• Đặc điểm: Mặc dù thường gây sẩn, cục, nhưng thể mạn tính có thể phát triển thành sùi, loét.

2.3 Ký sinh trùng

Một số ký sinh trùng cũng có thể gây ra phản ứng u hạt sùi trên da.

• Leishmaniasis (thể da):
• Do ký sinh trùng Leishmania lây truyền qua vết đốt của ruồi cát.
• Cơ chế lây nhiễm: Ruồi cát truyền ký sinh trùng vào da khi đốt.
• Đặc điểm: Mặc dù tổn thương điển hình là loét, một số thể mạn tính của Leishmaniasis da có thể phát triển thành dạng sùi, tăng sừng, đặc biệt ở vùng da tiếp xúc.

2.4 Các yếu tố thúc đẩy và yếu tố nguy cơ

Ngoài các tác nhân nhiễm khuẩn trực tiếp, một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh hoặc làm cho tổn thương u hạt cơm trở nên trầm trọng hơn:

• Suy giảm miễn dịch: Bệnh nhân HIV/AIDS, người dùng thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: sau ghép tạng, điều trị ung thư, bệnh tự miễn) có nguy cơ cao hơn mắc các bệnh nhiễm khuẩn cơ hội và biểu hiện dưới dạng u hạt cơm.
• Chấn thương da: Vết trầy xước, vết thương, vết côn trùng cắn là cửa ngõ cho các tác nhân gây bệnh xâm nhập.
• Môi trường sống và nghề nghiệp: Người làm nông nghiệp, lâm nghiệp, thợ làm vườn, hoặc sống ở vùng có dịch tễ bệnh (lao, nấm sâu, leishmaniasis) có nguy cơ cao hơn.
• Vệ sinh cá nhân và môi trường kém: Tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển và lây lan của mầm bệnh.

3. Triệu chứng của bệnh hạt cơm

U hạt cơm là một hình thái lâm sàng đặc trưng của phản ứng viêm mạn tính của da đối với các tác nhân nhiễm khuẩn dai dẳng. Các triệu chứng lâm sàng của nó phản ánh quá trình bệnh lý đang diễn ra sâu bên dưới.

3.1 Tổn thương dạng sùi

• Mô tả: Đây là triệu chứng đặc trưng nhất của u hạt cơm. Da vùng tổn thương dày lên, thô ráp, có nhiều nốt sần nhỏ gồ ghề, liên kết với nhau tạo thành các mảng lớn, có hình thái giống như súp lơ hoặc mụn cóc khổng lồ. Bề mặt có thể có vảy, vảy tiết hoặc các chấm đen (đặc biệt trong Chromoblastomycosis).
• Giải thích nguyên nhân:
• Tăng sản biểu bì (Epidermal hyperplasia) và tăng sừng (hyperkeratosis): Đây là phản ứng của lớp biểu bì đối với tình trạng viêm mạn tính và sự kích thích liên tục của tác nhân gây bệnh. Các tế bào sừng (keratinocytes) tăng sinh mạnh mẽ, tạo nên bề mặt gồ ghề, sùi.
• Tăng sản gai (Acanthosis): Sự dày lên của lớp gai trong biểu bì, cùng với sự kéo dài của các nhú bì (papillomatosis), góp phần tạo nên cấu trúc sùi, nhô cao.
• Viêm mạn tính và thâm nhiễm tế bào viêm: Sự hiện diện dai dẳng của tác nhân nhiễm khuẩn kích thích hệ miễn dịch, dẫn đến sự tập trung của các tế bào viêm (lympho bào, tương bào, histiocyte) ở lớp trung bì, gây phù nề và thâm nhiễm, đẩy biểu bì lên cao.

3.2 Thâm nhiễm

• Mô tả: Vùng da bị tổn thương trở nên cứng chắc khi sờ nắn, do sự dày lên và thâm nhiễm sâu của các tế bào viêm và tổ chức xơ hóa.
• Giải thích nguyên nhân:
• Phản ứng viêm hạt (Granulomatous inflammation): Đây là bản chất của bệnh. Cơ thể hình thành các u hạt, bao gồm các tế bào biểu mô dạng biểu bì (epithelioid cells), tế bào khổng lồ Langhans, lympho bào và tương bào, để bao vây tác nhân gây bệnh. Sự tập trung của các tế bào này tạo nên khối cứng chắc.
• Xơ hóa (Fibrosis): Trong quá trình viêm mạn tính, các nguyên bào sợi được kích hoạt, sản xuất collagen, dẫn đến sự xơ hóa mô, làm cho tổn thương trở nên cứng chắc hơn.

3.3 Loét hoặc rò mủ

• Mô tả: Một số trường hợp u hạt cơm có thể xuất hiện các vết loét trên bề mặt tổn thương, hoặc các đường rò chảy mủ, dịch. Đặc biệt trong các bệnh như lao da, actinomycosis, hoặc các thể nấm sâu.
• Giải thích nguyên nhân:
• Hoại tử bã đậu (Caseous necrosis): Điển hình trong lao da. Các tế bào trong u hạt bị hoại tử, tạo thành chất bã đậu mềm nhũn. Khi hoại tử lan rộng và phá vỡ biểu bì, tạo thành vết loét.
• Áp xe và viêm mủ: Một số tác nhân như Nocardia, Actinomyces, hoặc nấm (ví dụ: Blastomycosis) có thể gây ra viêm mủ và hình thành áp xe. Khi các áp xe này vỡ ra, tạo thành các đường rò chảy mủ.
• Thiếu máu cục bộ và phá hủy mô: Tình trạng viêm mạn tính kéo dài có thể làm tổn thương mạch máu nhỏ, gây thiếu máu cục bộ và dẫn đến hoại tử mô, hình thành loét.

3.4 Màu sắc tổn thương

• Mô tả: Tổn thương thường có màu đỏ sẫm, nâu đỏ, hoặc tím sẫm.
• Giải thích nguyên nhân:
• Giãn mạch máu và sung huyết: Phản ứng viêm gây giãn các mạch máu nhỏ ở trung bì, làm tăng lưu lượng máu đến vùng tổn thương, tạo ra màu đỏ sẫm.
• Lắng đọng hemosiderin: Khi hồng cầu thoát mạch và phân hủy, sắt trong hemosiderin được lắng đọng, góp phần tạo nên màu nâu đỏ hoặc tím sẫm.
• Thâm nhiễm tế bào viêm: Sự hiện diện dày đặc của các tế bào viêm cũng góp phần làm thay đổi màu sắc của da.

3.5 Vị trí tổn thương

• Mô tả: Thường gặp ở các vùng da hở, dễ tiếp xúc với môi trường hoặc chấn thương như tay, chân, mặt.
• Giải thích nguyên nhân:
• Cửa ngõ xâm nhập: Các tác nhân gây bệnh thường xâm nhập qua các vết trầy xước, vết thương nhỏ trên da do tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây (đất, nước, cây cối, động vật).
• Yếu tố nghề nghiệp/sinh hoạt: Các nghề nghiệp hoặc hoạt động giải trí có nguy cơ cao tiếp xúc với mầm bệnh (nông dân, làm vườn, câu cá, thợ lặn) sẽ có tổn thương xuất hiện ở vùng da thường xuyên bị phơi nhiễm.

3.6 Tiến triển mạn tính

• Mô tả: Tổn thương thường phát triển chậm, dai dẳng trong nhiều tháng đến nhiều năm, có xu hướng lan rộng ra xung quanh hoặc tái phát nếu không được điều trị triệt để.
• Giải thích nguyên nhân:
• Khả năng tồn tại dai dẳng của tác nhân: Các vi sinh vật gây u hạt cơm (lao, nấm sâu, NTM) có khả năng sinh tồn và nhân lên chậm trong cơ thể vật chủ, đặc biệt là khi hệ miễn dịch không thể loại bỏ hoàn toàn chúng.
• Phản ứng u hạt là một cơ chế phòng vệ nhưng không hoàn hảo: Mặc dù u hạt cố gắng khu trú tác nhân, nhưng nếu tác nhân quá mạnh hoặc miễn dịch vật chủ yếu, u hạt không thể tiêu diệt hoàn toàn, dẫn đến quá trình viêm mạn tính và tổn thương dai dẳng.

3.7 Các triệu chứng kèm theo

• Ngứa hoặc đau nhẹ: Tùy thuộc vào mức độ viêm và vị trí tổn thương.
• Sốt, sụt cân, nổi hạch: Có thể xảy ra nếu nhiễm trùng lan rộng hoặc trong trường hợp lao da thể nặng, nhiễm nấm sâu toàn thân, cho thấy bệnh đã ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể.

4. Chẩn đoán bệnh u hạt cơm

4.1 Chẩn đoán xác định bệnh u hạt cơm

Chẩn đoán u hạt cơm dựa trên sự tổng hợp của các yếu tố sau:

4.1.1 Lâm sàng

• Tổn thương cơ bản: Đặc trưng là các mảng sùi, gồ ghề, dày sừng, có hình thái giống súp lơ hoặc mụn cóc khổng lồ.
• Màu sắc: Thường đỏ sẫm, nâu đỏ hoặc tím sẫm.
• Tính chất: Thâm nhiễm chắc khi sờ nắn. Bề mặt có thể có vảy, vảy tiết, hoặc loét, chảy dịch, rò mủ.
• Vị trí: Thường ở các vùng da hở, dễ bị chấn thương như tay, chân, mặt, nhưng có thể xuất hiện ở bất cứ đâu.
• Tiến triển: Mạn tính, dai dẳng, có xu hướng lan rộng hoặc tái phát.
• Tiền sử: Rất quan trọng để khai thác tiền sử tiếp xúc với tác nhân gây bệnh (ví dụ:

4.1.2 Cận lâm sàng (Quan trọng nhất)

• Sinh thiết da: Là tiêu chuẩn vàng.
  • Nhuộm Ziehl-Neelsen (Z-N) hoặc Kinyoun: Tìm trực khuẩn lao (Acid-Fast Bacilli - AFB) và các Mycobacterium không điển hình (NTM).
  • Nhuộm PAS (Periodic Acid-Schiff) hoặc GMS (Grocott's Methenamine Silver): Tìm nấm men và sợi nấm.
  • Nhuộm Giemsa hoặc quan sát trực tiếp: Tìm ký sinh trùng (ví dụ: Leishmania amastigote).
• Giải phẫu bệnh: Sẽ thấy hình ảnh tăng sản biểu bì dạng sùi (epidermal hyperplasia with papillomatosis and acanthosis) và thâm nhiễm viêm mạn tính ở trung bì với cấu trúc u hạt (granuloma).
• Tìm tác nhân: Bắt buộc phải thực hiện các nhuộm đặc biệt trên lát cắt mô:
• Nuôi cấy vi sinh vật: Lấy bệnh phẩm (mô sinh thiết, dịch mủ) để nuôi cấy tìm:
• Mycobacterium tuberculosis: Trong môi trường Lowenstein-Jensen hoặc MGIT.
• Nấm: Trong môi trường Sabouraud.
• Các vi khuẩn khác: Nếu nghi ngờ (ví dụ: Actinomyces, Nocardia).
• Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction):
• Giúp phát hiện DNA/RNA của tác nhân gây bệnh (Mycobacterium, nấm) một cách nhanh chóng và nhạy cảm, đặc biệt khi nuôi cấy khó khăn hoặc cần chẩn đoán sớm.
• Xét nghiệm huyết thanh:
• Trong một số trường hợp nghi ngờ (ví dụ: giang mai, sốt mèo cào nếu tổn thương không điển hình).
• Xét nghiệm khác:
• X-quang phổi, CT scan, MRI nếu nghi ngờ bệnh toàn thân hoặc cần đánh giá mức độ lan rộng.

4.2 Phân biệt bệnh u hạt cơm với các bệnh da liễu khác

U hạt cơm có thể bị nhầm lẫn với nhiều bệnh lý da liễu khác có hình thái sùi hoặc u hạt. Việc phân biệt chính xác là tối quan trọng.

4.2.1 Các bệnh có hình thái sùi (Verrucous lesions)

• Mụn cóc thông thường (Verruca Vulgaris):
• Điểm giống: Sùi, gồ ghề.
• Điểm khác biệt: Thường nhỏ hơn, không có thâm nhiễm sâu, có các chấm đen do xuất huyết mao mạch (thrombosed capillaries). Đặc biệt, sinh thiết sẽ không thấy u hạt mà chỉ thấy tăng sản biểu bì với các không bào quanh nhân (koilocytosis) do HPV.
• Condyloma Acuminata (Sùi mào gà):
• Điểm giống: Sùi, thường ở vùng sinh dục - hậu môn.
• Điểm khác biệt: Mềm hơn, màu hồng nhạt, thường thành chùm. Sinh thiết không thấy u hạt.
• Carcinoma tế bào vảy (Squamous Cell Carcinoma - SCC), đặc biệt là dạng sùi (Verrucous Carcinoma):
• Điểm giống: Sùi, thâm nhiễm, mạn tính, có thể loét.
• Điểm khác biệt: SCC thường có bờ cứng, không đều, dễ chảy máu. Sinh thiết là bắt buộc để phân biệt, SCC có hình ảnh tế bào không điển hình xâm lấn sâu, không có cấu trúc u hạt điển hình của nhiễm trùng. Verrucous Carcinoma xâm lấn dạng đẩy, ít dị sản tế bào nhưng có tăng sản biểu bì rất rõ.
• Dày sừng tiết bã (Seborrheic Keratosis):
• Điểm giống: Mảng sùi, gồ ghề, màu nâu hoặc đen.
• Điểm khác biệt: Thường có bề mặt "dán" lên da, có các nang sừng (horn cysts), cảm giác nhờn. Không có thâm nhiễm sâu hoặc u hạt.

4.2.2 Các bệnh có u hạt

• Sarcoidosis da:
• Điểm giống: Có u hạt trên giải phẫu bệnh. Có thể có dạng mảng thâm nhiễm.
• Điểm khác biệt: Sarcoidosis thường là u hạt không hoại tử (non-caseating granuloma), không tìm thấy tác nhân gây bệnh. Lâm sàng thường không sùi, không loét, không chảy dịch, có thể có màu nâu vàng đặc trưng khi ấn kính (apple-jelly nodules).
• Granuloma Annulare (U hạt vòng):
• Điểm giống: Có u hạt.
• Điểm khác biệt: Tổn thương là các sẩn nhỏ, chắc, xếp thành vòng cung hoặc vòng tròn, không sùi, không loét. Giải phẫu bệnh có thoái hóa collagen ở trung tâm u hạt.
• Phản ứng dị vật (Foreign Body Granuloma):
• Điểm giống: Có u hạt, có thể sùi hoặc thâm nhiễm.
• Điểm khác biệt: Thường có tiền sử chấn thương hoặc tiêm chất lạ vào da. Giải phẫu bệnh sẽ tìm thấy dị vật trong u hạt.

4.2.3 Các bệnh nhiễm trùng khác không điển hình

• U hạt sinh mủ (Pyogenic Granuloma):
• Điểm giống: Sùi, dễ chảy máu.
• Điểm khác biệt: Là một tổn thương mạch máu tăng sinh nhanh, mềm, dễ chảy máu, không có cấu trúc u hạt trên mô học. Thường là một phản ứng với chấn thương hoặc nhiễm trùng thông thường.
• Bệnh Crohn biểu hiện ở da (Metastatic Crohn's Disease):
• Điểm giống: Có u hạt không hoại tử. Tổn thương có thể sùi, loét ở vùng nếp gấp.
• Điểm khác biệt: Có tiền sử bệnh Crohn ở đường tiêu hóa.

5. Phác đồ điều trị bệnh u hạt cơm trong chuyên khoa da liễu

Điều trị u hạt cơm là một quá trình đòi hỏi sự chính xác và kiên nhẫn, bắt buộc phải xác định được tác nhân gây bệnh trước khi bắt đầu. Không có một phác đồ chung cho tất cả các trường hợp u hạt cơm, mà mỗi nguyên nhân sẽ có chiến lược điều trị riêng biệt.

5.1 Nguyên tắc chung trong điều trị u hạt cơm

1. Chẩn đoán căn nguyên chính xác: Đây là bước quan trọng nhất. Phải sử dụng các phương pháp cận lâm sàng như sinh thiết da (kèm nhuộm đặc biệt, miễn dịch hóa mô), nuôi cấy vi sinh vật và PCR để xác định vi khuẩn, nấm hoặc ký sinh trùng gây bệnh.
2. Điều trị đặc hiệu theo căn nguyên: Lựa chọn thuốc kháng sinh, kháng nấm hoặc kháng ký sinh trùng phù hợp, tuân thủ theo phác đồ chuẩn của từng tác nhân.
3. Điều trị toàn thân và tại chỗ: Phối hợp điều trị thuốc uống/tiêm với các biện pháp chăm sóc tổn thương tại chỗ.
4. Thời gian điều trị đủ liều và đủ thời gian: Các bệnh u hạt nhiễm khuẩn thường mạn tính và dai dẳng, đòi hỏi thời gian điều trị kéo dài để diệt trừ hoàn toàn mầm bệnh và ngăn ngừa tái phát.
5. Theo dõi chặt chẽ và đánh giá hiệu quả: Theo dõi lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng định kỳ để điều chỉnh phác đồ nếu cần và đánh giá đáp ứng.
6. Điều trị hỗ trợ và xử lý biến chứng: Nâng cao thể trạng, kiểm soát các bệnh lý nền (ví dụ: tiểu đường, suy giảm miễn dịch), và xử lý các biến chứng như bội nhiễm, sẹo xấu.

5.2 Phác đồ điều trị cụ thể theo từng căn nguyên

5.2.1 U hạt cơm do vi khuẩn

• Lao da sùi (Tuberculosis Verrucosa Cutis):
  • Giai đoạn tấn công (Intensive phase): Thường kéo dài 2 tháng với 4 loại thuốc chính: Isoniazid (INH), Rifampicin (RFP), Pyrazinamide (PZA), Ethambutol (EMB).
  • Giai đoạn duy trì (Continuation phase): Thường kéo dài 4-7 tháng với 2-3 loại thuốc: Isoniazid (INH), Rifampicin (RFP) (có thể thêm Ethambutol tùy trường hợp).
• Căn nguyên: Mycobacterium tuberculosis.
• Phác đồ: Tuân thủ phác đồ chống lao chuẩn quốc gia (national tuberculosis treatment guidelines). Thường bao gồm một sự kết hợp của nhiều thuốc kháng lao để tránh đề kháng thuốc và tăng hiệu quả điều trị.
• Lưu ý: Bệnh nhân cần được tư vấn kỹ về tác dụng phụ của thuốc (độc gan, thị lực), tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị đầy đủ liều và thời gian để đảm bảo khỏi bệnh hoàn toàn.
• Nhiễm khuẩn không điển hình (Non-tuberculous Mycobacteria - NTM) dạng u hạt cơm:
  • Ví dụ: Clarithromycin hoặc Azithromycin kết hợp với Ethambutol và/hoặc Rifampicin/Ciprofloxacin/Doxycycline.
• Căn nguyên: Các loài Mycobacterium marinum, M. ulcerans, M. kansasii...
• Phác đồ: Thường phức tạp hơn lao thông thường, dựa trên kết quả kháng sinh đồ. Thường là phác đồ đa thuốc, phối hợp ít nhất 2-3 loại kháng sinh.
• Lưu ý: Thời gian điều trị thường kéo dài 6-12 tháng hoặc hơn.
• Actinomycosis và Nocardiosis da:
  • Actinomycosis: Penicillin G liều cao (đường tĩnh mạch hoặc uống) trong thời gian dài (vài tháng). Có thể thay thế bằng Amoxicillin, Doxycycline, Clindamycin.
  • Nocardiosis: Cotrimoxazole (Trimethoprim/Sulfamethoxazole) là lựa chọn hàng đầu. Các lựa chọn khác bao gồm Amikacin, Imipenem, Linezolid.
• Căn nguyên: Actinomyces israelii, Nocardia spp.
• Phác đồ:
• Lưu ý: Thường cần dẫn lưu mủ hoặc phẫu thuật cắt bỏ tổn thương lớn, kết hợp với kháng sinh.
• Giang mai giai đoạn muộn (Gumma - một dạng u hạt):
• Căn nguyên: Treponema pallidum.
• Phác đồ: Penicillin G Benzathine 2.4 triệu đơn vị tiêm bắp 1 lần/tuần x 3 tuần.
• Lưu ý: Theo dõi huyết thanh học sau điều trị để đánh giá đáp ứng.

5.2.2 U hạt cơm do nấm sâu

• Chromoblastomycosis:
• Căn nguyên: Các loài nấm sẫm màu (Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa...).
• Phác đồ: Itraconazole đường uống là lựa chọn hàng đầu (200-400mg/ngày) trong thời gian 6-12 tháng hoặc lâu hơn. Terbinafine, Posaconazole, Voriconazole cũng có thể được sử dụng.
• Lưu ý: Có thể kết hợp phẫu thuật cắt bỏ, áp lạnh (cryotherapy), hoặc laser CO2 để loại bỏ tổn thương, đặc biệt với các tổn thương nhỏ hoặc khu trú.
• Blastomycosis, Coccidioidomycosis, Histoplasmosis (thể da):
  • Thể nhẹ đến trung bình: Itraconazole (200-400mg/ngày) trong nhiều tháng.
  • Thể nặng hoặc lan tỏa: Amphotericin B (tiêm tĩnh mạch) là lựa chọn đầu tiên, sau đó chuyển sang Azoles để duy trì.
• Căn nguyên: Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp., Histoplasma capsulatum.
• Phác đồ:
• Lưu ý: Điều trị kéo dài, cần theo dõi độc tính của thuốc (đặc biệt Amphotericin B gây độc thận).
• Sporotrichosis (thể da):
• Căn nguyên: Sporothrix schenckii.
• Phác đồ: Itraconazole đường uống (100-200mg/ngày) trong 3-6 tháng hoặc cho đến khi tổn thương khỏi hoàn toàn và sau đó thêm 2-4 tuần. Kali Iodide (SSKI) cũng là một lựa chọn truyền thống.
• Lưu ý: Với các trường hợp nặng, có thể dùng Amphotericin B.

5.2.3 U hạt cơm do ký sinh trùng

• Leishmaniasis (thể da, biểu hiện sùi):
  • Thuốc tiêm: Sodium Stibogluconate (Pentostam) hoặc Meglumine Antimoniate (Glucantime).
  • Thuốc uống: Miltefosine (cho một số loài).
  • Thuốc tại chỗ: Paromomycin cream (cho tổn thương nhỏ, không phức tạp).
• Căn nguyên: Leishmania spp.
• Phác đồ: Đa dạng, tùy thuộc vào loài Leishmania và vùng địa lý.
• Lưu ý: Thường cần tham vấn chuyên gia về bệnh nhiệt đới.

5.3 Các biện pháp hỗ trợ và can thiệp khác

• Phẫu thuật: Cắt bỏ tổn thương cục, u lớn, sùi không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc khi cần loại bỏ hoàn toàn tác nhân gây bệnh.
• Áp lạnh (Cryotherapy) hoặc Laser CO2: Có thể được sử dụng để loại bỏ các phần sùi, tăng sừng, đặc biệt khi kết hợp với điều trị đặc hiệu.
• Chăm sóc vết thương: Giữ sạch tổn thương, thay băng, sử dụng các dung dịch sát khuẩn tại chỗ để ngăn ngừa bội nhiễm.
• Nâng cao thể trạng: Đảm bảo dinh dưỡng, kiểm soát các bệnh lý nền.

5.4 Theo dõi và tiên lượng

• Theo dõi lâm sàng: Kích thước, tính chất tổn thương, triệu chứng kèm theo.
• Theo dõi cận lâm sàng: Lặp lại xét nghiệm vi sinh (nuôi cấy, PCR) nếu cần để xác nhận tiêu diệt tác nhân. Theo dõi tác dụng phụ của thuốc (ví dụ: xét nghiệm chức năng gan, thận, công thức máu).
• Tiên lượng: Phụ thuộc vào căn nguyên, mức độ lan rộng, tình trạng miễn dịch của bệnh nhân và sự tuân thủ điều trị. Điều trị sớm và đúng phác đồ thường cho tiên lượng tốt.