1. Phân loại theo biểu hiện lâm sàng và mức độ nặng

Đây là cách phân loại phổ biến nhất và được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.

1.1 Ghẻ thông thường

Là thể bệnh phổ biến nhất.

• Luống ghẻ (burrows/galleries): Là những đường hầm mảnh, ngoằn ngoèo, dài vài milimet đến 1cm, màu trắng xám, nằm ở lớp sừng của da. Thường khó nhìn thấy bằng mắt thường, cần quan sát kỹ hoặc sử dụng kính lúp. Đầu luống ghẻ có thể thấy một chấm đen nhỏ (là con cái ghẻ).
• Mụn nước (vesicles): Mụn nước nhỏ li ti, trong, thường nằm ở đầu luống ghẻ.
• Vị trí điển hình:

• • Kẽ ngón tay, kẽ ngón chân (đặc biệt là kẽ ngón 3-4, 4-5).
  • Mặt trước cổ tay, khuỷu tay, nách.
  • Vùng quanh rốn, thắt lưng, nếp lằn mông.
  • Bìu, dương vật (ở nam giới), quanh núm vú (ở nữ giới).
  • Lòng bàn tay, lòng bàn chân (thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ).
• Số lượng cái ghẻ: Thường có số lượng cái ghẻ tương đối ít (khoảng 10-15 con) trên người bệnh.
• Tổn thương đặc hiệu:

• • Triệu chứng cơ năng: Ngứa dữ dội, đặc biệt là vào ban đêm hoặc khi tắm nước nóng.
  • Tổn thương thứ phát: Do gãi nhiều gây trầy xước, chốc hóa, mụn mủ, viêm da, eczema hóa.

1.2 Ghẻ vảy

Là thể bệnh nặng, hiếm gặp, cực kỳ dễ lây lan.

• Các mảng da dày sừng, đóng vảy cứng, màu xám hoặc vàng trắng, thường nứt nẻ, có thể giống với bệnh vảy nến hoặc eczema mạn tính.
• Tổn thương lan tỏa khắp cơ thể, bao gồm cả da đầu, mặt, tai, lòng bàn tay, lòng bàn chân và dưới móng tay, móng chân (những vị trí ít gặp trong ghẻ thông thường).
• Móng có thể bị loạn dưỡng, dày sừng.
• Số lượng cái ghẻ: Rất lớn, có thể lên đến hàng triệu con ghẻ trên một người bệnh (hàng nghìn con/gram da).
• Đối tượng: Thường gặp ở những người có hệ miễn dịch suy yếu (ví dụ: nhiễm HIV/AIDS, cấy ghép nội tạng, dùng corticosteroid kéo dài, suy dinh dưỡng nặng, người già yếu, bệnh nhân tâm thần).
• Tổn thương đặc hiệu:

• • Triệu chứng cơ năng: Điều đặc biệt là triệu chứng ngứa thường rất nhẹ hoặc không ngứa, do phản ứng miễn dịch của vật chủ bị suy giảm. Điều này khiến bệnh dễ bị bỏ sót chẩn đoán, dẫn đến lây lan rộng.

• • Nguy cơ: Dễ dẫn đến bội nhiễm vi khuẩn thứ phát, có thể gây nhiễm khuẩn huyết.

1.3 Ghẻ thể nốt

Thể ghẻ đặc trưng bởi sự hình thành các nốt sẩn.

• Tổn thương: Các nốt sẩn đỏ nâu, tròn hoặc bầu dục, đường kính 0.5-2cm, chắc, rất ngứa.
• Vị trí: Thường gặp ở các vùng nếp gấp (nách, bẹn), bộ phận sinh dục (bìu, dương vật), mông, thân mình.
• Cơ chế: Đây là một phản ứng quá mẫn cảm (phản ứng dị ứng) của cơ thể với các kháng nguyên của cái ghẻ hoặc sản phẩm của chúng.

1.4 Ghẻ ở trẻ em và trẻ sơ sinh

 Ở trẻ nhỏ, hệ miễn dịch chưa hoàn thiện và da mỏng, biểu hiện bệnh có thể khác biệt.

• Vị trí: Tổn thương có thể xuất hiện ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, mắt cá chân, nách, cổ, mặt và da đầu (những vùng ít gặp ở người lớn).
• Hình thái: Thường là các mụn nước lớn, mụn mủ, chốc ghẻ, sẩn, hoặc viêm da lan tỏa.
• Triệu chứng: Ngứa dữ dội gây quấy khóc, khó ngủ, bỏ bú ở trẻ sơ sinh. Có nguy cơ cao bị bội nhiễm vi khuẩn.

1.5 Ghẻ ẩn/Ghẻ không điển hình

Thể ghẻ có biểu hiện không rõ ràng, thường do việc sử dụng các thuốc bôi ngoài da (đặc biệt là corticosteroid) trước đó.

• • Lý do: Corticosteroid có thể làm giảm phản ứng viêm và ngứa, che lấp các dấu hiệu điển hình của ghẻ, đồng thời tạo điều kiện cho cái ghẻ phát triển mạnh hơn mà không bị phát hiện.
  • Tổn thương: Có thể chỉ là các sẩn rải rác, viêm da dạng chàm, hoặc tổn thương không điển hình.
  • Chẩn đoán: Khó khăn hơn nhiều, cần phải có chỉ số nghi ngờ cao và khai thác tiền sử dùng thuốc cẩn thận.

2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh Ghẻ

Bệnh ghẻ là một bệnh da liễu truyền nhiễm phổ biến, gây ra bởi một loại ký sinh trùng là cái ghẻ (Sarcoptes scabiei hominis).

2.1 Nguyên nhân trực tiếp: Cái ghẻ (Sarcoptes scabiei hominis)

Thủ phạm chính và duy nhất gây ra bệnh ghẻ là cái ghẻ (Sarcoptes scabiei hominis).

• Đặc điểm sinh học: Cái ghẻ là một loại ký sinh trùng da bắt buộc, thuộc lớp hình nhện (Arachnida), kích thước rất nhỏ (con cái khoảng 0.3 - 0.4mm, con đực nhỏ hơn), không thể nhìn thấy bằng mắt thường. Chúng có 8 chân, thân hình bầu dục, có nhiều lông và gai.
• Vòng đời:
• Thụ tinh và đào hầm: Sau khi giao phối trên bề mặt da vật chủ, con đực sẽ chết. Con cái đã thụ tinh sẽ bắt đầu đào những đường hầm ngoằn ngoèo trong lớp sừng (stratum corneum) của da, với tốc độ khoảng 2-3 mm mỗi ngày.
• Đẻ trứng và bài tiết: Trong quá trình đào hầm, cái ghẻ đẻ 2-3 quả trứng mỗi ngày, đồng thời bài tiết phân (scybala).
• Phát triển: Trứng nở thành ấu trùng sau 3-4 ngày, sau đó phát triển thành nhộng và cuối cùng là ghẻ trưởng thành trong khoảng 10-14 ngày.
• Tái nhiễm: Ghẻ trưởng thành lại tiếp tục giao phối và đào hầm mới, duy trì vòng đời trên vật chủ.
• Sự sống sót ngoài vật chủ: Cái ghẻ rất khó sống sót lâu ngoài cơ thể người. Chúng thường chỉ tồn tại được 24-72 giờ trong môi trường bình thường. Tuy nhiên, trong điều kiện mát mẻ, ẩm ướt và có độ ẩm cao, chúng có thể sống sót lâu hơn một chút (lên đến vài ngày), nhưng khả năng lây nhiễm giảm đáng kể.

2.2 Cơ chế bệnh sinh: Sự tương tác giữa ký sinh trùng và phản ứng miễn dịch

Các triệu chứng của bệnh ghẻ không chỉ do sự hiện diện và hoạt động của cái ghẻ mà còn là kết quả của phản ứng quá mẫn cảm (dị ứng) của hệ miễn dịch vật chủ đối với ký sinh trùng, trứng và chất thải của chúng.

Giai đoạn ủ bệnh và Giai đoạn nhạy cảm (Sensitization Phase)

• Không triệu chứng ở lần nhiễm đầu: Khi một người bị nhiễm ghẻ lần đầu, cơ thể thường mất khoảng 2-6 tuần để phát triển phản ứng miễn dịch với cái ghẻ. Trong giai đoạn này, người bệnh thường không có triệu chứng ngứa hoặc chỉ ngứa rất nhẹ. Điều này là do hệ miễn dịch chưa nhận diện được cái ghẻ là "kẻ lạ".
• Ngứa cấp tính ở lần tái nhiễm: Nếu một người đã từng bị ghẻ và bị tái nhiễm, phản ứng miễn dịch đã được hình thành. Do đó, các triệu chứng ngứa có thể xuất hiện rất nhanh, chỉ trong vòng 24-48 giờ sau khi tái phơi nhiễm.

Cơ chế hình thành luống ghẻ và tổn thương da trực tiếp

• Đào hầm: Con cái ghẻ đào hầm trong lớp sừng của thượng bì. Quá trình này gây ra tổn thương cơ học nhỏ trên da.
• Sinh sản và bài tiết: Trong quá trình đào hầm, cái ghẻ đẻ trứng và bài tiết phân. Các sản phẩm này kích thích phản ứng viêm tại chỗ.
• Hình thành luống ghẻ: Đường hầm, trứng và phân ghẻ tạo thành luống ghẻ (burrow) - một đặc điểm nhận dạng quan trọng của bệnh. Các mụn nước nhỏ li ti thường xuất hiện ở cuối đường hầm, nơi cái ghẻ đang hoạt động.

Cơ chế gây ngứa dữ dội (Phản ứng quá mẫn)

Đây là cơ chế chính gây ra các triệu chứng khó chịu nhất của bệnh ghẻ.

• Kháng nguyên ghẻ: Cái ghẻ, trứng của chúng và phân ghẻ (scybala) chứa các protein và polysaccharide đóng vai trò là kháng nguyên mạnh mẽ.
• Kích hoạt phản ứng miễn dịch: Khi cơ thể tiếp xúc với các kháng nguyên này, hệ miễn dịch sẽ kích hoạt phản ứng quá mẫn, chủ yếu là quá mẫn chậm (tuýp IV) và quá mẫn tức thì (tuýp I).
• Phản ứng tuýp IV (quá mẫn chậm): Các tế bào lympho T được hoạt hóa, di chuyển đến vùng da có ký sinh trùng và giải phóng các cytokine gây viêm, dẫn đến phản ứng viêm da, nổi sẩn, và ngứa.
• Phản ứng tuýp I (quá mẫn tức thì): Kháng thể IgE được sản xuất để chống lại kháng nguyên ghẻ. Khi IgE gắn vào bề mặt tế bào Mast, và sau đó tiếp xúc lại với kháng nguyên, các tế bào Mast sẽ giải phóng một lượng lớn histamin và các chất trung gian gây viêm khác (như leukotrienes, prostaglandin).
• Gây ngứa: Histamin và các chất trung gian này trực tiếp kích thích các đầu dây thần kinh cảm giác ngứa trên da, gây ra cảm giác ngứa dữ dội. Mức độ ngứa thường tăng lên vào ban đêm do thân nhiệt tăng khi trùm chăn, khiến cái ghẻ hoạt động mạnh hơn, đồng thời hệ miễn dịch của cơ thể có những thay đổi sinh lý trong giấc ngủ khiến cảm giác ngứa dễ dàng hơn.
• Tăng bạch cầu ái toan: Phản ứng dị ứng với ký sinh trùng thường đi kèm với sự tăng sinh của bạch cầu ái toan (eosinophils), cả trong máu ngoại vi và thâm nhiễm vào vùng da bị tổn thương, góp phần vào quá trình viêm và ngứa.

Cơ chế hình thành các thể ghẻ đặc biệt

• Ghẻ vảy (Crusted Scabies/Norwegian Scabies):
• Xảy ra ở người có hệ miễn dịch suy yếu nghiêm trọng (HIV/AIDS, cấy ghép, dùng corticosteroid kéo dài).
• Do phản ứng miễn dịch bị suy giảm, cơ thể không thể kiểm soát sự sinh sôi của cái ghẻ. Số lượng cái ghẻ nhân lên một cách khổng lồ (hàng triệu con).
• Phản ứng viêm và ngứa thường rất nhẹ hoặc không có, khiến bệnh khó được phát hiện.
• Sự tích tụ của hàng triệu cái ghẻ, trứng, phân và tế bào da chết dẫn đến tình trạng dày sừng nghiêm trọng và hình thành các lớp vảy cứng, sần sùi.
• Ghẻ thể nốt (Nodular Scabies):
• Là phản ứng quá mẫn muộn và dai dẳng với kháng nguyên ghẻ, đặc biệt là ở những vị trí có nhiều tế bào lympho (nếp gấp, bộ phận sinh dục).
• Ngay cả khi cái ghẻ đã bị tiêu diệt, các nốt sẩn này vẫn có thể tồn tại và gây ngứa kéo dài do phản ứng u hạt (granulomatous reaction) và sự tích tụ của tế bào lympho T.

2.3 Các yếu tố thuận lợi cho sự lây lan và phát triển của bệnh ghẻ

Mặc dù cái ghẻ là nguyên nhân trực tiếp, các yếu tố sau đây tạo điều kiện cho bệnh lây lan và bùng phát:

• Tiếp xúc trực tiếp da kề da kéo dài: Đây là con đường lây truyền chính (ôm, nắm tay, quan hệ tình dục).
• Sống trong môi trường đông đúc, vệ sinh kém: Các khu tập thể, ký túc xá, nhà trẻ, trại dưỡng lão.
• Sử dụng chung đồ dùng cá nhân: Quần áo, khăn tắm, giường chiếu (mặc dù khả năng lây qua đường này ít hơn).
• Suy giảm miễn dịch: Làm tăng nguy cơ mắc ghẻ vảy và các thể ghẻ nặng.
• Vùng khí hậu: Bệnh có thể xuất hiện ở mọi nơi, nhưng thường phổ biến hơn ở vùng 

3. Triệu chứng bệnh Ghẻ

Bệnh ghẻ, do ký sinh trùng Sarcoptes scabiei hominis gây ra, là một trong những bệnh da liễu có triệu chứng lâm sàng rất đặc trưng, đặc biệt là cảm giác ngứa dữ dội. Để hiểu rõ bản chất của từng dấu hiệu, việc phân tích chúng dưới góc độ chuyên sâu về bệnh học da liễu và cơ chế sinh lý bệnh là cực kỳ quan trọng, phục vụ mục đích giảng dạy và tối ưu hóa SEO cho website y tế.

3.1 Ngứa: Triệu chứng nổi bật và cơ chế phức tạp

• Mô tả: Ngứa là triệu chứng KHÔNG THỂ THIẾU và thường là dấu hiệu đầu tiên, khó chịu nhất của bệnh ghẻ. Ngứa có tính chất dữ dội, dai dẳng, và đặc biệt tăng lên vào ban đêm hoặc khi cơ thể ấm lên (ví dụ: sau khi tắm nước nóng, khi nằm trong chăn).
• Giải thích cơ chế:
  • Tăng hoạt động của cái ghẻ: Vào ban đêm, nhiệt độ cơ thể ấm lên (do chăn ấm) kích thích cái ghẻ hoạt động mạnh hơn, đào hầm và di chuyển nhiều hơn, dẫn đến tăng giải phóng kháng nguyên và kích thích cơ học.
  • Thay đổi sinh lý hệ thần kinh: Vào ban đêm, nồng độ cortisol (chất kháng viêm tự nhiên) trong cơ thể giảm, đồng thời sự phân tâm ban ngày không còn, khiến cảm giác ngứa trở nên rõ rệt và khó chịu hơn.
  • Phản ứng quá mẫn tuýp I (IgE-mediated Type I Hypersensitivity): Khi cái ghẻ, trứng, phân (scybala) và các sản phẩm chuyển hóa của chúng xâm nhập vào da, chúng hoạt động như những kháng nguyên mạnh mẽ. Cơ thể phản ứng bằng cách sản xuất kháng thể IgE đặc hiệu. Các IgE này gắn vào bề mặt tế bào Mast (mast cells) và bạch cầu ái kiềm (basophils) trong da. Khi tiếp xúc lại với kháng nguyên ghẻ, sự gắn kết này kích hoạt tế bào Mast và bạch cầu ái kiềm giải phóng một lượng lớn các chất trung gian gây viêm và ngứa, nổi bật nhất là Histamine. Histamine trực tiếp kích thích các đầu dây thần kinh cảm giác ngứa (nociceptors) ở lớp biểu bì và trung bì.
  • Phản ứng quá mẫn tuýp IV (Delayed-type Type IV Hypersensitivity): Đây là phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T. Các tế bào lympho T được mẫn cảm với kháng nguyên ghẻ sẽ di chuyển đến vùng da bị nhiễm, giải phóng các cytokine và lymphokine gây viêm. Phản ứng này góp phần vào việc hình thành các sẩn ngứa, mụn nước và duy trì tình trạng viêm kéo dài.
  • Vai trò của bạch cầu ái toan (Eosinophils): Trong sinh thiết da của bệnh ghẻ, thường thấy sự thâm nhiễm của bạch cầu ái toan quanh mạch máu. Bạch cầu ái toan giải phóng các protein gây viêm và ngứa (ví dụ: major basic protein, eosinophil cationic protein), làm trầm trọng thêm cảm giác ngứa.

 =>Tăng ngứa về đêm.

3.2 Tổn thương da đặc hiệu

Các tổn thương này là dấu hiệu trực tiếp của hoạt động của cái ghẻ trên da.

Luống ghẻ (Burrows / Galleries)

• Mô tả: Là những đường hầm nhỏ, mảnh, ngoằn ngoèo, dài khoảng 2-10 mm, màu trắng xám hoặc hồng nhạt, hơi gờ lên bề mặt da. Đầu của luống ghẻ có thể nhìn thấy một chấm đen nhỏ, đó chính là cái ghẻ cái.
• Giải thích cơ chế:
• Đào hầm: Cái ghẻ cái thụ tinh sử dụng các chi và miệng để đào hầm trong lớp sừng (stratum corneum) của thượng bì. Chúng tiêu hóa các tế bào sừng và di chuyển về phía trước.
• Chất thải và trứng: Trong quá trình đào hầm, cái ghẻ đẻ trứng và thải phân (scybala). Các chất này cùng với con ghẻ tạo thành cấu trúc của luống ghẻ.
• Phản ứng viêm tối thiểu: Lớp sừng là lớp không có mạch máu và dây thần kinh, nên bản thân quá trình đào hầm thường chỉ gây phản ứng viêm tối thiểu tại chỗ. Tuy nhiên, các kháng nguyên và chất thải trong luống ghẻ sẽ dần khuếch tán xuống các lớp dưới của da, kích hoạt phản ứng miễn dịch tổng thể gây ngứa.

Mụn nước (Vesicles) và Sẩn (Papules)

• Mô tả: Các mụn nước nhỏ li ti (1-3 mm), trong, thường nằm ở cuối luống ghẻ. Các sẩn đỏ nhỏ, rải rác hoặc thành cụm.
• Giải thích cơ chế:
• Mụn nước: Hình thành do sự tích tụ dịch viêm (exudate) ngay dưới lớp sừng hoặc trong thượng bì, là kết quả của phản ứng viêm cục bộ với cái ghẻ hoặc chất thải của nó.
• Sẩn: Là những tổn thương viêm thể hiện sự thâm nhiễm của tế bào miễn dịch (lympho, bạch cầu ái toan) vào trung bì nông để phản ứng với kháng nguyên ghẻ.

3.3 Tổn thương da thứ phát

Các tổn thương này phát sinh do hậu quả của việc gãi hoặc phản ứng kéo dài.

Vết trầy xước

• Mô tả: Các đường xước trên da do gãi mạnh.
• Giải thích cơ chế: Do ngứa dữ dội, người bệnh thường không kìm được việc gãi, gây tổn thương vật lý cho da.

Chốc hóa và Mụn mủ

• Mô tả: Các vết trầy xước bị nhiễm khuẩn bởi vi khuẩn (thường là Staphylococcus aureus hoặc Streptococcus pyogenes), tạo thành các vết loét có vảy tiết màu vàng mật ong, hoặc các mụn mủ.
• Giải thích cơ chế: Hàng rào bảo vệ da bị phá vỡ do gãi tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập và gây nhiễm trùng thứ phát.

Eczema hóa (Eczematization)

• Mô tả: Vùng da trở nên đỏ, dày lên, lichen hóa (da dày sừng, tăng vân da), có thể có vảy và rỉ dịch, giống như bệnh chàm.
• Giải thích cơ chế: Do gãi mạn tính và phản ứng viêm kéo dài, dẫn đến sự dày sừng, tăng sản biểu bì và thâm nhiễm viêm mạn tính ở trung bì.

Nốt ghẻ

• Mô tả: Các nốt sẩn đỏ nâu, tròn hoặc bầu dục, đường kính 0.5-2cm, chắc, rất ngứa, có thể tồn tại lâu sau điều trị. Thường ở bìu, dương vật, nách, bẹn.
• Giải thích cơ chế: Đây là một dạng phản ứng quá mẫn muộn, đặc biệt là phản ứng u hạt (granulomatous reaction). Tại đây, có sự tích tụ của tế bào lympho, tế bào histiocyte, bạch cầu ái toan và thậm chí là các tế bào biểu mô bao quanh các mảnh vụn của cái ghẻ hoặc kháng nguyên ghẻ chưa được loại bỏ hoàn toàn. Các nốt này có thể tiếp tục gây ngứa ngay cả khi cái ghẻ đã chết.

3.4 Vị trí tổn thương điển hình (Gợi ý chẩn đoán)

Các vị trí thường bị ghẻ phản ánh nơi cái ghẻ ưa thích đào hầm và điều kiện da thuận lợi:

• Kẽ ngón tay, mặt trước cổ tay, khuỷu tay, nách, vùng quanh rốn, thắt lưng, mông, bộ phận sinh dục (bìu, dương vật).
• Lý do: Đây là những vùng da mỏng, ấm, ẩm ướt, có nếp gấp hoặc ít được cọ rửa, tạo điều kiện lý tưởng cho cái ghẻ cư trú và đào hầm.
• Ở trẻ sơ sinh/nhỏ: Có thể lan rộng hơn sang lòng bàn tay, lòng bàn chân, mặt, da đầu, do hệ miễn dịch chưa hoàn thiện và cấu trúc da khác biệt.

3.5 Thể Ghẻ Vảy

• Mô tả: Các mảng da dày sừng, đóng vảy cứng, màu xám hoặc vàng trắng, nứt nẻ, lan tỏa khắp cơ thể, kể cả mặt, da đầu, móng.
• Giải thích cơ chế:
• Suy giảm miễn dịch: Do hệ miễn dịch của vật chủ bị suy yếu nghiêm trọng, cơ thể không thể tạo ra phản ứng miễn dịch hiệu quả để kiểm soát số lượng cái ghẻ.
• Tăng sinh ghẻ vượt mức: Số lượng cái ghẻ nhân lên khổng lồ (hàng triệu con).
• Giảm ngứa: Do phản ứng miễn dịch suy yếu, triệu chứng ngứa thường rất nhẹ hoặc không có, khiến bệnh dễ bị bỏ sót và lây lan.
• Tích tụ sừng và ghẻ: Sự tích tụ hàng triệu ký sinh trùng, trứng, phân và tế bào sừng chết tạo nên lớp vảy dày đặc, thô ráp.

4. Chẩn đoán bệnh Ghẻ

4.1 Chẩn đoán xác định bệnh ghẻ

4.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định bệnh ghẻ được thiết lập khi tìm thấy ít nhất một trong các bằng chứng sau:

1. Cái ghẻ (mite).
2. Trứng ghẻ (eggs).
3. Phân ghẻ (scybala).

Các bằng chứng này được tìm thấy qua các phương pháp cận lâm sàng sau:

4.1.2 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng chuyên sâu

Soi trực tiếp dưới kính hiển vi (Microscopic Examination)

Đây là phương pháp tiêu chuẩn vàng (gold standard), nhanh chóng, chi phí thấp và có độ đặc hiệu cao.

• Lấy bệnh phẩm:
  • Sử dụng lưỡi dao mổ (số 15) hoặc lam kính cạo nhẹ nhàng dọc theo luống ghẻ hoặc trên các tổn thương sẩn, mụn nước mới.
  • Mục tiêu là cạo lớp sừng và một phần thượng bì nông, nơi cái ghẻ sinh sống.
  • Có thể nhỏ một giọt dầu khoáng hoặc glycerine lên tổn thương trước khi cạo để bệnh phẩm dễ dính vào lưỡi dao.
• Vị trí ưu tiên: Chọn các tổn thương nghi ngờ có luống ghẻ chưa bị gãi, đặc biệt là ở kẽ ngón tay, mặt trước cổ tay, hoặc các vị trí điển hình khác. Ở trẻ nhỏ, có thể lấy ở lòng bàn tay, bàn chân.
• Kỹ thuật cạo da:
• Xử lý và quan sát:
• Đặt bệnh phẩm lên lam kính, nhỏ một giọt dung dịch KOH 10% (để hòa tan keratin và làm rõ ký sinh trùng) hoặc dầu khoáng.
• Đậy lamen và quan sát dưới kính hiển vi ở vật kính 10x và 40x.
• Hình ảnh điển hình:
• Cái ghẻ: Quan sát thấy con cái ghẻ trưởng thành (hình bầu dục, 8 chân, có lông và gai).
• Trứng ghẻ: Trứng hình bầu dục, trong suốt, có thể thấy ấu trùng bên trong.
• Phân ghẻ (scybala): Các hạt hình bầu dục nhỏ, màu nâu đen hoặc vàng, là chất thải của cái ghẻ.
• Độ nhạy và độ đặc hiệu: Độ đặc hiệu cao, nhưng độ nhạy có thể dao động (từ 50-90%) tùy thuộc vào kỹ năng người lấy mẫu, số lượng ghẻ trên bệnh nhân và kỹ thuật soi. Trong ghẻ thông thường, số lượng ghẻ ít nên đôi khi khó tìm thấy. Trong ghẻ vảy, số lượng ghẻ rất nhiều nên dễ tìm thấy hơn.

Xét nghiệm bằng mực (Ink Test / Burrow Ink Test)

• Nguyên lý: Sử dụng mực để làm nổi bật các luống ghẻ.
• Cách tiến hành: Nhỏ một giọt mực bút bi hoặc mực tàu lên vùng da nghi ngờ có luống ghẻ. Dùng tăm bông hoặc ngón tay xoa nhẹ mực lên da. Sau đó, lau sạch mực thừa trên bề mặt da bằng cồn hoặc bông ẩm.
• Kết quả: Mực sẽ thấm vào luống ghẻ (do cái ghẻ đào hầm tạo ra khoang rỗng), làm cho đường hầm xuất hiện dưới dạng một đường mảnh màu đen, ngoằn ngoèo hoặc chấm đen. Mực sẽ không thấm vào các nếp da thông thường.
• Giá trị: Là phương pháp hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng, giúp xác định vị trí luống ghẻ dễ dàng hơn, đặc biệt hữu ích khi luống ghẻ khó nhìn thấy bằng mắt thường. Tuy nhiên, nó không trực tiếp xác định được ký sinh trùng.

Dermoscopy (Soi da bằng kính soi da)

• Nguyên lý: Sử dụng kính soi da (dermatoscope) để phóng đại hình ảnh tổn thương da, giúp quan sát rõ hơn các cấu trúc nhỏ.
• Hình ảnh điển hình:
• Có thể thấy trực tiếp cái ghẻ ở cuối luống ghẻ dưới dạng một cấu trúc hình tam giác nhỏ màu nâu hoặc đen, được gọi là "delta wing sign" (dấu hiệu cánh delta) hoặc "jet plane with trail" (máy bay phản lực có vệt khói).
• Các đường hầm (luống ghẻ) cũng được nhìn thấy rõ ràng hơn.
• Giá trị: Là một phương pháp không xâm lấn, nhanh chóng, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (có thể lên đến 90%) nếu người thực hiện có kinh nghiệm, đặc biệt ở những trường hợp khó chẩn đoán lâm sàng. Nó giúp giảm thiểu nhu cầu sinh thiết.

Sinh thiết da (Skin Biopsy) và Mô bệnh học (Histopathology)

• Chỉ định: Được chỉ định khi các phương pháp trên không xác định được hoặc khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh da liễu khác (ví dụ: viêm da tiếp xúc, vảy nến, eczema) mà lâm sàng không rõ ràng, đặc biệt trong các thể ghẻ không điển hình (ghẻ vảy, ghẻ ẩn, ghẻ nốt).
• Lấy bệnh phẩm: Lấy mẫu mô từ tổn thương nghi ngờ.
• Hình ảnh mô bệnh học điển hình:
• Trong lớp sừng (stratum corneum): Quan sát thấy cái ghẻ, trứng, phân ghẻ (scybala) trong các khoang hốc.
• Trong trung bì: Có sự thâm nhiễm tế bào viêm quanh mạch máu, chủ yếu là bạch cầu ái toan (eosinophils), lympho bào và histiocyte. Sự hiện diện của bạch cầu ái toan là một dấu hiệu rất gợi ý nhiễm ký sinh trùng.
• Ở thể ghẻ vảy: Lớp sừng dày sừng nghiêm trọng với số lượng ghẻ, trứng và phân cực kỳ lớn.
• Ở thể ghẻ nốt: Phản ứng viêm u hạt (granulomatous inflammation) với nhiều bạch cầu ái toan và tế bào lympho, tế bào histiocyte.
• Giá trị: Là phương pháp chẩn đoán xác định cuối cùng khi các phương pháp khác không hiệu quả. Tuy nhiên, đây là phương pháp xâm lấn, tốn thời gian và chi phí.

4.1.3 Tiêu chí chẩn đoán theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và IACS (International Alliance for the Control of Scabies)

Để chuẩn hóa chẩn đoán trong nghiên cứu và kiểm soát dịch tễ, WHO và IACS đã đưa ra các tiêu chí cụ thể:

• Ghẻ xác định (Confirmed Scabies): Tìm thấy cái ghẻ, trứng hoặc phân ghẻ trên kính hiển vi (qua soi tươi hoặc sinh thiết).
• Ghẻ lâm sàng (Clinical Scabies): Tổn thương da ngứa điển hình (sẩn, mụn nước, luống ghẻ) VÀ một trong các dấu hiệu sau:
• Luống ghẻ nhìn thấy rõ ràng.
• Ngứa điển hình ở vùng da có luống ghẻ.
• Có tiền sử tiếp xúc gần với người bị ghẻ đã được chẩn đoán (trong vòng 6 tuần trước).
• Ghẻ nghi ngờ (Suspected Scabies): Ngứa toàn thân không rõ nguyên nhân VÀ có ít nhất 3 trong 4 dấu hiệu lâm sàng gợi ý:
• Ngứa dữ dội vào ban đêm.
• Tổn thương da điển hình (sẩn, mụn nước, trầy xước).
• Vị trí tổn thương điển hình (kẽ ngón tay, cổ tay, bộ phận sinh dục...).
• Tiền sử có nhiều người trong gia đình hoặc cộng đồng bị ngứa tương tự.

4.1.4 Các yếu tố cần lưu ý trong chẩn đoán

• Gãi nhiều: Có thể phá hủy các luống ghẻ, khiến việc tìm ký sinh trùng khó khăn hơn.
• Điều trị trước đó: Việc sử dụng các thuốc bôi ngoài da (đặc biệt là corticosteroid) có thể làm thay đổi biểu hiện lâm sàng, gây khó khăn cho chẩn đoán (ghẻ ẩn).
• Ghẻ ở trẻ nhỏ và người suy giảm miễn dịch: Biểu hiện không điển hình (ghẻ vảy, tổn thương lan rộng ở lòng bàn tay/bàn chân/mặt ở trẻ em) cần được lưu ý đặc biệt.
• Tăng bạch cầu ái toan: Mặc dù không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, nhưng tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi thường gặp ở bệnh nhân ghẻ và là một dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ.

4.2 Chẩn đoán phân biệt bệnh Ghẻ

Chẩn đoán phân biệt bệnh ghẻ với các bệnh da liễu khác là một thách thức thường gặp trong thực hành lâm sàng, đặc biệt khi các tổn thương thứ phát do gãi hoặc eczema hóa làm che lấp các dấu hiệu đặc trưng

4.2.1 Phân biệt bệnh Ghẻ và Viêm da tiếp xúc dị ứng

Cả hai bệnh đều gây ngứa dữ dội nên gây nhầm lẫn trong chẩn đoán.

4.2.2 Phân biệt bệnh Ghẻ và bệnh Chàm/Eczema

Ghẻ có thể gây ra eczema hóa do vòng xoắn ngứa - gãi - tăng sinh sừng - ngứa, dẫn đến nhầm lẫn với bệnh chàm thông thường.

4.2.3 Phân biệt bệnh Ghẻ và bệnh Nấm da 

Nấm da cũng gây ngứa và phát ban, nhưng có hình thái tổn thương rất khác.

5. Phác đồ điều trị bệnh Ghẻ

Điều trị bệnh ghẻ không chỉ đơn thuần là tiêu diệt cái ghẻ mà còn là quá trình kiểm soát phản ứng viêm da, giảm triệu chứng, và đặc biệt quan trọng là ngăn chặn sự lây lan trong cộng đồng. Dưới góc độ chuyên sâu của bệnh học da liễu, việc lựa chọn phác đồ phù hợp cần cân nhắc đến cơ chế tác động của thuốc lên ký sinh trùng, phản ứng của cơ thể, và đặc điểm của từng thể lâm sàng. 

5.1 Nguyên tắc chung trong điều trị bệnh ghẻ

1. Điều trị toàn diện: Tất cả những người tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân (người sống chung trong gia đình, bạn tình, bạn cùng phòng) cần được điều trị đồng thời, ngay cả khi chưa có triệu chứng, để ngăn ngừa tái nhiễm và cắt đứt chuỗi lây truyền.
2. Sử dụng thuốc diệt ghẻ đặc hiệu: Chọn thuốc có khả năng diệt cái ghẻ, trứng và ấu trùng.
3. Điều trị triệu chứng: Kiểm soát ngứa và viêm da do phản ứng miễn dịch.
4. Xử lý môi trường: Vệ sinh quần áo, chăn màn, đồ dùng cá nhân để loại bỏ cái ghẻ sống sót.
5. Theo dõi và đánh giá hiệu quả: Đảm bảo điều trị thành công và phát hiện sớm các trường hợp tái nhiễm hoặc thất bại điều trị.

5.2 Các thuốc điều trị đặc hiệu bệnh ghẻ

Các thuốc diệt ghẻ cần được bôi hoặc uống theo đúng hướng dẫn để đạt hiệu quả cao nhất.

Permethrin cream 5% (Kem Permethrin 5%)

• Cơ chế tác dụng: Permethrin là một pyrethroid tổng hợp, có tác dụng gây độc thần kinh cho cái ghẻ. Nó làm tổn thương kênh Natri của màng tế bào thần kinh của ký sinh trùng, dẫn đến sự khử cực liên tục và tê liệt, cuối cùng là cái ghẻ bị chết. Permethrin tác động lên cả con trưởng thành, ấu trùng và trứng ghẻ.
• Chỉ định: Là thuốc được lựa chọn đầu tay (first-line treatment) cho ghẻ thông thường ở hầu hết các nhóm đối tượng (trừ trẻ dưới 2 tháng tuổi).
• Cách dùng:
• Thoa một lớp mỏng kem lên toàn bộ bề mặt da từ cổ đến ngón chân, bao gồm cả kẽ ngón tay, ngón chân, dưới móng tay, rốn, nếp gấp da, và bộ phận sinh dục. Ở trẻ sơ sinh và người cao tuổi/suy giảm miễn dịch, cần bôi thêm lên da đầu, mặt và tai.
• Giữ thuốc trên da trong 8-14 giờ (thường là qua đêm), sau đó tắm sạch.
• Lặp lại liều thứ hai sau 7 ngày. Liều thứ hai rất quan trọng để diệt các ký sinh trùng mới nở từ trứng sống sót sau liều đầu tiên.
• Ưu điểm: Hiệu quả cao (khoảng 90-95% khi dùng đúng cách), ít độc tính toàn thân, an toàn cho trẻ em trên 2 tháng tuổi và phụ nữ có thai/cho con bú (sau khi cân nhắc).
• Tác dụng phụ (liên quan bệnh học): Có thể gây ngứa nhẹ, châm chích, đỏ da tại chỗ do kích ứng da, không phải do bệnh ghẻ còn tồn tại.

Ivermectin (Thuốc uống)

• Cơ chế tác dụng (Dưới góc độ bệnh học): Ivermectin là một loại thuốc kháng ký sinh trùng phổ rộng, tác động lên hệ thần kinh của ký sinh trùng bằng cách gắn vào các kênh ion chloride glutamate-gated. Điều này làm tăng tính thấm của màng tế bào đối với ion chloride, dẫn đến tăng phân cực màng, ức chế dẫn truyền thần kinh và gây tê liệt cơ-hầu của ký sinh trùng, khiến chúng không thể ăn và cuối cùng chết. Ivermectin không có tác dụng trực tiếp lên trứng ghẻ.
• Chỉ định:
• Ghẻ vảy (Crusted Scabies): Là lựa chọn ưu tiên kết hợp với Permethrin bôi để kiểm soát số lượng lớn ghẻ.
• Khi Permethrin thất bại hoặc có chống chỉ định.
• Bệnh nhân không tuân thủ việc bôi thuốc hoặc khó bôi thuốc (ví dụ: người cao tuổi, khuyết tật).
• Ghẻ lan rộng hoặc ở các vùng đặc biệt (đầu, cổ, kẽ móng).
• Cách dùng:
• Liều duy nhất 200 mcg/kg cân nặng, uống khi đói, tránh uống trong vòng 2 giờ trước và sau khi ăn.
• Lặp lại liều thứ hai sau 7 hoặc 14 ngày để diệt các ấu trùng mới nở (do Ivermectin không diệt trứng).
• Trong ghẻ vảy, có thể cần 3, 5 hoặc 7 liều uống cách nhau vài ngày/tuần.
• Ưu điểm: Tiện lợi (dạng uống), hiệu quả tốt trong ghẻ vảy và các trường hợp phức tạp.
• Chống chỉ định: Trẻ em dưới 15kg hoặc dưới 5 tuổi (tùy khuyến cáo), phụ nữ có thai và cho con bú (thiếu dữ liệu an toàn).
• Tác dụng phụ: Có thể gây sốt nhẹ, ngứa thoáng qua, mệt mỏi.

Crotamiton cream 10% (Kem Crotamiton 10%)

• Cơ chế tác dụng: Cơ chế chính xác chưa rõ, nhưng được cho là có tác dụng diệt ghẻ và giảm ngứa.
• Chỉ định: Ít hiệu quả hơn Permethrin, thường dùng cho những trường hợp nhẹ hoặc khi không dung nạp Permethrin. Không khuyến khích cho ghẻ vảy.
• Cách dùng: Bôi lên toàn bộ cơ thể 1 lần/ngày trong 2-5 ngày, sau đó tắm sạch.

Benzyl Benzoate lotion 25% (Dung dịch Benzyl Benzoate 25%)

• Cơ chế tác dụng: Là một chất diệt côn trùng và diệt ghẻ, có tác dụng độc thần kinh tương tự như Permethrin.
• Chỉ định: Sử dụng ở một số vùng có tỷ lệ kháng thuốc với Permethrin hoặc khi các thuốc khác không có sẵn. Có thể gây kích ứng da mạnh, không khuyến khích cho trẻ nhỏ.
• Cách dùng: Bôi lên toàn bộ cơ thể trong 24 giờ, lặp lại sau 7 ngày.

DEP (Diethyl -phtalat)

• Bôi lên tổn thương mụn nước tối trước đi ngủ.

5.3 Điều trị hỗ trợ triệu chứng và các thể ghẻ đặc biệt

Kiểm soát ngứa và viêm da

• Thuốc kháng Histamin: Dùng đường uống để giảm ngứa (ví dụ: Loratadine, Cetirizine, Hydroxyzine). Hydroxyzine (kháng Histamin thế hệ 1) có thể gây buồn ngủ, hữu ích cho tình trạng ngứa về đêm.
• Corticosteroid tại chỗ: Kem hoặc mỡ chứa corticosteroid (ví dụ: Betamethasone, Clobetasol) bôi lên các vùng tổn thương viêm, sẩn cục, hoặc eczema hóa để giảm viêm và ngứa. Cần dùng thận trọng và có thời gian nhất định để tránh tác dụng phụ (teo da, giãn mạch). Tuyệt đối không dùng trước khi bôi thuốc diệt ghẻ vì có thể che lấp triệu chứng và làm tăng số lượng ghẻ.
• Kem dưỡng ẩm/làm dịu: Giúp làm dịu da khô, kích ứng sau điều trị.

Điều trị Ghẻ vảy (Crusted Scabies)

• Phác đồ phối hợp: Bắt buộc phải kết hợp Ivermectin đường uống (liều nhắc lại) với Permethrin kem 5% bôi toàn thân (thường xuyên hơn, ví dụ: hàng ngày trong 5-7 ngày, sau đó 2-3 lần/tuần cho đến khi cải thiện).
• Lý do (Bệnh học): Do số lượng ghẻ cực kỳ lớn và khả năng lây lan cao, cần phối hợp đa phương thức để diệt triệt để ký sinh trùng. Ivermectin diệt ghẻ hệ thống, Permethrin diệt ghẻ trên bề mặt.
• Chăm sóc hỗ trợ: Tẩy tế bào chết bằng các chất keratolytic (ví dụ: Ure 10-20%) để loại bỏ lớp vảy dày sừng, giúp thuốc diệt ghẻ thấm sâu hơn. Điều trị tích cực các bệnh lý nền gây suy giảm miễn dịch.

Điều trị Ghẻ thể nốt (Nodular Scabies)

• Đặc điểm (Bệnh học): Các nốt ghẻ là phản ứng quá mẫn dai dẳng, không phải do ghẻ sống sót.
• Điều trị: Sau khi đã diệt hết ghẻ, các nốt sẩn có thể tồn tại và ngứa kéo dài.
• Corticosteroid bôi mạnh tại chỗ: Có tác dụng làm giảm viêm và ngứa trong nốt sẩn.
• Tiêm corticosteroid nội tổn thương: Đối với các nốt lớn, dai dẳng.
• Thuốc kháng histamin: Để giảm ngứa toàn thân.

Điều trị Ghẻ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

• Permethrin 5%: Là lựa chọn đầu tay cho trẻ trên 2 tháng tuổi. Bôi từ cổ trở xuống.
• Lưu ý: Không khuyến nghị Ivermectin cho trẻ dưới 15kg hoặc dưới 5 tuổi. Cần theo dõi sát tác dụng phụ.
• Điều trị triệu chứng: Kem dưỡng ẩm, kháng histamin.

5.4 Xử lý môi trường và dự phòng

• Vệ sinh đồ dùng: Giặt tất cả quần áo, khăn trải giường, chăn màn, khăn tắm đã sử dụng trong vòng 72 giờ trước khi điều trị bằng nước nóng (trên 60°C) và sấy khô bằng máy sấy nóng.
• Cách ly đồ vật: Các đồ vật không thể giặt (thú nhồi bông, giày dép) nên được bọc kín trong túi nhựa ít nhất 72 giờ (hoặc 7 ngày) để ghẻ tự chết đói.
• Vệ sinh nhà cửa: Hút bụi thảm, ghế sofa và ném túi rác ngay sau đó.
• Tư vấn: Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về các biện pháp vệ sinh và phòng ngừa tái nhiễm.

5.5 Đánh giá hiệu quả điều trị và quản lý thất bại

• Giảm ngứa: Ngứa thường sẽ giảm dần sau 1-2 tuần điều trị, nhưng có thể kéo dài vài tuần do phản ứng miễn dịch.
• Khám lại: Khám lại sau 1-2 tuần để đánh giá hiệu quả. Nếu triệu chứng không cải thiện hoặc xuất hiện tổn thương mới, cần xem xét:
• Không tuân thủ điều trị: Bôi thuốc không đúng cách, không đủ liều, không điều trị đồng thời người tiếp xúc.
• Tái nhiễm: Từ người khác hoặc môi trường chưa được xử lý.
• Kháng thuốc: Hiếm gặp nhưng có thể xảy ra.
• Chẩn đoán sai: Bệnh khác bị nhầm với ghẻ.
• Thất bại điều trị: Có thể cần lặp lại phác đồ, đổi sang thuốc khác (ví dụ: dùng Ivermectin nếu Permethrin thất bại), hoặc phối hợp các thuốc.