1. Phân loại bệnh lậu

1.1 Phân loại theo diễn tiến bệnh

Lậu cấp tính (lậu mới mắc)

• Thời gian mắc bệnh dưới 1 tháng.
• Triệu chứng rầm rộ và điển hình.
• Thường gặp nhất là viêm niệu đạo cấp ở nam giới với triệu chứng: tiểu buốt, tiểu mủ, đau dọc niệu đạo.

Lậu mạn tính

• Khi bệnh kéo dài trên 1 tháng hoặc tái phát nhiều lần.
• Triệu chứng không rõ rệt, âm thầm, dễ bị bỏ qua.
• Gây biến chứng như: viêm tuyến tiền liệt, viêm mào tinh hoàn ở nam hoặc viêm phần phụ, vô sinh ở nữ.

1.2 Phân loại theo vị trí nhiễm khuẩn

Lậu sinh dục – tiết niệu

• Nam: viêm niệu đạo, tuyến Cowper, tuyến Littre.
• Nữ: viêm cổ tử cung, niệu đạo, tuyến Bartholin.

Lậu ngoài cơ quan sinh dục

• Lậu hậu môn – trực tràng: do quan hệ đường hậu môn.
• Lậu họng: do quan hệ bằng miệng.
• Lậu kết mạc mắt: gặp ở trẻ sơ sinh do lây từ mẹ hoặc người lớn do tiếp xúc.

1.3 Phân loại theo biến chứng

Lậu không biến chứng

• Chỉ khu trú tại niệu đạo, cổ tử cung, họng, hậu môn.

Lậu có biến chứng

• Viêm mào tinh, viêm tuyến tiền liệt (nam).
• Viêm vòi trứng, viêm tiểu khung, vô sinh (nữ).
• Nhiễm trùng huyết, viêm khớp do lậu cầu lan tỏa.

1.4 Phân loại theo lứa tuổi và đối tượng mắc bệnh

• Lậu ở người lớn: thường do quan hệ tình dục không an toàn.
• Lậu ở trẻ sơ sinh: lây truyền từ mẹ khi sinh, chủ yếu gây viêm kết mạc có nguy cơ mù lòa.

2. Nguyên nhân gây bệnh lậu

2.1 Tác nhân gây bệnh

Bệnh lậu do vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae gây ra – một loại song cầu khuẩn Gram âm, hình hạt cà phê, xếp đôi, kích thước khoảng 0.6 – 1 µm. Vi khuẩn này rất nhạy cảm với môi trường bên ngoài, dễ bị tiêu diệt bởi ánh sáng, khô, xà phòng và nhiệt độ cao, nhưng rất dễ lây lan qua niêm mạc ẩm ướt của cơ thể người.

2.2 Nguồn lây nhiễm

Người bệnh là nguồn lây duy nhất. Họ có thể mang vi khuẩn lậu ở dạng:

• Có triệu chứng: dễ phát hiện hơn.
• Không triệu chứng hoặc mạn tính: đặc biệt ở nữ giới, dễ bỏ sót và gây lây lan âm thầm.

2.3 Con đường lây truyền

Quan hệ tình dục không an toàn (chiếm >90%)

• Lây khi có quan hệ sinh dục – tiết niệu, hậu môn, miệng – mà không sử dụng bao cao su.
• Cả người cho và người nhận đều có nguy cơ nhiễm cao do niêm mạc sinh dục mỏng, dễ tổn thương.
• Nguy cơ lây truyền từ nam → nữ cao hơn do tinh dịch chứa nhiều vi khuẩn hơn và thời gian tiếp xúc lâu.

Từ mẹ sang con

• Trong quá trình sinh thường qua ngả âm đạo, vi khuẩn lậu trong dịch âm đạo, cổ tử cung mẹ có thể gây viêm kết mạc mắt trẻ sơ sinh – nguy cơ mù lòa nếu không điều trị kịp thời.

Tiếp xúc gián tiếp (hiếm gặp)

• Qua khăn, đồ lót, bồn tắm... chứa dịch tiết có vi khuẩn lậu.
• Tuy nhiên, do lậu cầu kém bền với môi trường nên cách lây này rất hiếm và thường chỉ gặp trong môi trường tập thể, vệ sinh kém.

2.4 Diễn biến cơ chế nhiễm lậu sau khi vi khuẩn xâm nhập

Sau khi tiếp xúc với niêm mạc, vi khuẩn lậu thực hiện các bước sau:

Bám dính vào tế bào biểu mô

• Nhờ pili và protein bề mặt (Opa, PorB), lậu cầu bám dính mạnh vào tế bào trụ niêm mạc niệu đạo, cổ tử cung, trực tràng, hầu họng.
• Quá trình bám dính giúp vi khuẩn tránh được dòng chảy nước tiểu và dịch tiết.

Xâm nhập và nhân lên nội bào

• Vi khuẩn lậu xâm nhập tế bào chủ bằng nội bào hóa và nhân lên trong tế bào.
• Gây tổn thương tế bào, giải phóng enzyme độc hại và các chất trung gian viêm.

Gây viêm và hình thành mủ

• Phản ứng viêm cấp tính gây sung huyết, phù nề, tạo dịch mủ màu vàng đục, đặc trưng của lậu cấp.
• Biểu hiện: tiểu buốt, tiểu rắt, tiết dịch mủ niệu đạo hoặc cổ tử cung.

Lây lan tại chỗ và lan rộng

• Không điều trị → lậu cầu lan ngược dòng (viêm mào tinh, tuyến tiền liệt, vòi trứng).
• Có thể vào máu gây nhiễm khuẩn huyết, tổn thương khớp (viêm khớp do lậu), da (mụn mủ hoại tử), màng não (hiếm).

• Thời gian ủ bệnh ngắn: 2 – 7 ngày → dễ lây lan nhanh trong cộng đồng.
• Tỷ lệ không triệu chứng cao ở nữ: >50% → chẩn đoán muộn, biến chứng nặng.
• Tái nhiễm dễ dàng: không tạo miễn dịch sau khi khỏi bệnh.
• Biến chứng nặng nếu điều trị chậm: vô sinh, thai ngoài tử cung, nhiễm trùng huyết.

Bệnh lậu là hậu quả của việc nhiễm song cầu khuẩn Neisseria gonorrhoeae thông qua con đường tình dục không an toàn. Vi khuẩn lậu có khả năng bám dính, xâm nhập và phá hủy niêm mạc nhanh chóng, gây viêm mủ cấp tính. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, bệnh có thể tiến triển thành mạn tính và để lại nhiều biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản và lây lan cộng đồng.

3. Triệu chứng của bệnh lậu và cơ chế hình thành triệu chứng

3.1Thời gian ủ bệnh

• 2 – 7 ngày sau khi tiếp xúc với vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae.
• Trong thời gian này, vi khuẩn đã bắt đầu xâm nhập niêm mạc, nhân lên, gây tổn thương mô, nhưng chưa gây triệu chứng rõ rệt.

3.2 Triệu chứng ở nam giới (thường rầm rộ hơn nữ)

Viêm niệu đạo cấp tính

• Triệu chứng điển hình:
  • Tiểu buốt, tiểu rắt: do niêm mạc niệu đạo bị viêm, sưng, kích thích thần kinh.
  • Chảy mủ niệu đạo: mủ màu vàng đặc hoặc vàng xanh, xuất hiện vào buổi sáng.
  • Ngứa hoặc cảm giác nóng rát dọc niệu đạo.
• Giải thích cơ chế:

• • Vi khuẩn lậu gây viêm mủ cấp tính tại niêm mạc niệu đạo. Quá trình viêm giải phóng cytokine, làm tăng tính thấm thành mạch → phù nề, kích thích thụ thể đau → tiểu buốt. Vi khuẩn làm chết tế bào và tạo dịch mủ → chảy mủ niệu đạo.

3.3 Triệu chứng ở nữ giới (thường âm thầm, dễ bỏ sót)

Viêm cổ tử cung – âm đạo

• Khí hư bất thường: nhiều, vàng hoặc xanh, mùi hôi nhẹ.
• Tiểu buốt nhẹ, đau bụng dưới, có thể kèm rong huyết sau giao hợp.
• Cảm giác nặng vùng chậu, đôi khi đau khi quan hệ.

Giải thích cơ chế:

• Do cổ tử cung và ống cổ tử cung bị viêm, tiết dịch nhiều, thay đổi môi trường âm đạo. Lậu cầu có thể lan đến niệu đạo → kích thích niêm mạc → tiểu buốt, tiểu rắt.

Tỷ lệ không triệu chứng cao (>50%)

Nữ giới có vùng niêm mạc cổ tử cung ít thần kinh cảm giác → viêm âm thầm, khó phát hiện, nhưng vẫn có khả năng lây truyền và gây biến chứng.

3.4 Triệu chứng ở hậu môn – trực tràng (cả nam và nữ quan hệ qua đường này)

• Đau rát hậu môn, chảy dịch, đôi khi ngứa hoặc có máu.
• Đi ngoài ra nhầy, có thể kèm theo mót rặn.

Giải thích: Lậu cầu gây viêm lớp biểu mô hậu môn, làm rối loạn nhu động và tiết dịch → cảm giác đau rát, mót rặn.

3.5 Triệu chứng ở họng

• Thường không có triệu chứng hoặc đau họng nhẹ, rát họng.
• Có thể nhầm với viêm họng do virus hoặc vi khuẩn thường gặp.

Giải thích: Khi quan hệ đường miệng, lậu cầu bám vào niêm mạc hầu họng, gây viêm cấp nhẹ – nhưng thường bị bỏ sót do triệu chứng mờ nhạt.

3.6 Biến chứng và triệu chứng toàn thân nếu không điều trị

Nam giới: viêm mào tinh hoàn, tuyến tiền liệt → đau tinh hoàn, sưng bìu, sốt.

Nữ giới: viêm tiểu khung, tắc vòi trứng → đau bụng dưới, sốt, vô sinh.

Lậu lan tỏa (nhiễm khuẩn huyết):

• Phát ban (mụn mủ hoại tử), viêm khớp, viêm gân.
• Sốt, mệt mỏi.

Giải thích: Vi khuẩn lậu vượt qua hàng rào niêm mạc, xâm nhập máu và cư trú ở mô xa → phản ứng viêm hệ thống và tổn thương nhiều cơ quan.

Bảng tóm tắt giúp dễ ghi nhớ triệu chứng của bệnh lậu

4. Chẩn đoán bệnh lậu

4.1 Chẩn đoán xác định bệnh lậu

4.1.1 Chẩn đoán lâm sàng

Dựa trên lịch sử quan hệ tình dục không an toàn, kết hợp với triệu chứng lâm sàng đặc trưng:

• Ở nam giới:
• Tiểu buốt, tiểu rắt, mủ vàng đặc ở niệu đạo, đặc biệt vào sáng sớm.
• Đau hoặc ngứa rát dọc niệu đạo.
• Ở nữ giới:
• Khí hư bất thường, tiểu buốt nhẹ, đau bụng dưới, có thể ra máu sau giao hợp.
• Viêm cổ tử cung, ít khi có mủ ra rõ như nam giới.

4.1.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

Soi tươi dịch niệu đạo – nhuộm Gram

• Nhận diện song cầu Gram âm nằm trong bạch cầu đa nhân.
• Hiệu quả cao ở nam giới (>90%), thấp hơn ở nữ.

Nuôi cấy

• Trên môi trường thạch chocolate hoặc Thayer-Martin.
• Giúp định danh và làm kháng sinh đồ trong trường hợp điều trị thất bại.

PCR (kỹ thuật khuếch đại gen)

• Nhạy và đặc hiệu cao (≥95%), phát hiện vi khuẩn dù số lượng rất ít.
• Thường dùng mẫu nước tiểu đầu dòng hoặc dịch tiết.

Xét nghiệm kết hợp các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác:

• HIV, giang mai (TPHA, RPR), chlamydia, herpes sinh dục…

4.2 Chẩn đoán phân biệt với các bệnh da liễu khác

4.3 Những sai lầm thường gặp trong chẩn đoán bệnh lậu

Chẩn đoán sai do thiếu triệu chứng rõ (đặc biệt ở nữ):

• Phụ nữ có thể không có triệu chứng, dễ bỏ sót nếu không làm xét nghiệm.

Lẫn lộn với viêm niệu đạo do chlamydia:

• Nhiều trường hợp nhiễm cả hai vi khuẩn → điều trị không đồng thời sẽ thất bại.

Chỉ dựa vào lâm sàng mà không làm xét nghiệm:

• Gây chẩn đoán sai, bỏ sót hoặc nhầm với các bệnh da liễu khác.

Không làm kháng sinh đồ ở bệnh nhân tái phát:

• Do lậu kháng thuốc ngày càng phổ biến (nhất là quinolone, tetracycline).

Bỏ qua các vị trí ngoài sinh dục:

• Họng, hậu môn, mắt… là nơi có thể nhiễm lậu nhưng bị bỏ sót nếu chỉ xét nghiệm đường tiểu.

Như vậy:

• Chẩn đoán lậu cần kết hợp triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
• Phân biệt với nhiều bệnh lây qua đường tình dục khác bằng đặc điểm dịch tiết, xét nghiệm vi sinh.
• Tránh sai lầm do triệu chứng không điển hình, chẩn đoán thiếu sót, hoặc không kiểm tra biến chứng.

5 Điều trị bệnh lậu

5.1 Phác đồ điều trị bệnh lậu chưa biến chứng

Áp dụng cho bệnh nhân không có biến chứng, chưa điều trị trước đó, chưa có tiền sử dị ứng thuốc.

Phác đồ khuyến cáo (CDC Hoa Kỳ 2021 & WHO):

Điều trị lậu:

• Ceftriaxone 500mg, tiêm bắp 1 liều duy nhất.

Điều trị đồng thời Chlamydia (nếu chưa loại trừ):

• Doxycycline 100mg uống, ngày 2 lần × 7 ngày.
  (Chống chỉ định cho phụ nữ mang thai - thay bằng Azithromycin 1g liều duy nhất)

Lưu ý về kháng kháng sinh:

• Neisseria gonorrhoeae hiện đã kháng penicillin, tetracyclin và quinolon (ciprofloxacin) trên toàn cầu.
• Không dùng đơn trị liệu bằng Azithromycin nữa do tỷ lệ kháng cao.

5.2 Điều trị lậu tái phát hoặc kháng thuốc

Khi thất bại sau phác đồ đầu hoặc khi kháng sinh đồ cho thấy kháng ceftriaxone.

Phác đồ thay thế (cần kháng sinh đồ hướng dẫn):

• Gentamicin 240 mg tiêm bắp liều duy nhất + Azithromycin 2 g uống liều duy nhất.
  (khả năng gây buồn nôn/tác dụng phụ cao)

Hoặc:

• Cefixime 800mg uống liều duy nhất (nếu không có ceftriaxone), hiệu quả thấp hơn, không khuyến cáo là lựa chọn đầu.

5.3 Điều trị lậu ở phụ nữ có thai

• Ceftriaxone 500mg tiêm bắp 1 liều duy nhất
• Nếu có Chlamydia → Azithromycin 1g uống liều duy nhất
  (Không dùng doxycyclin trong thai kỳ).

5.4 Theo dõi và tái khám

• Kiểm tra lại sau 1 tuần nếu không cải thiện triệu chứng.
• Tái xét nghiệm (test of cure) sau 7–14 ngày với PCR nếu nghi ngờ kháng thuốc.
• Tư vấn bạn tình đi khám và điều trị đồng thời để tránh lây nhiễm lại.
• Kiêng quan hệ tình dục ít nhất 7 ngày sau điều trị và đến khi cả hai đều khỏi hoàn toàn.

5.5 Phòng ngừa tái nhiễm

• Khuyến khích sử dụng bao cao su đúng cách.
• Tư vấn thay đổi hành vi tình dục an toàn.
• Xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác như HIV, giang mai, viêm gan B/C.