1. Ph

ân loại bệnh Hồng Ban Đa Dạng

1.1 Hồng Ban Đa Dạng thể nhẹ

Đây là thể bệnh phổ biến hơn, thường diễn biến tương đối lành tính và tự giới hạn.

• Đặc điểm nhận biết:
• Tổn thương da: Chủ yếu là các dát đỏ, sẩn, mụn nước hoặc bọng nước nhỏ, đặc biệt là các tổn thương hình bia bắn điển hình (target lesions) với 3 vòng màu sắc đồng tâm rõ rệt. Các tổn thương này thường phân bố đối xứng, tập trung ở các chi (mu bàn tay, cẳng tay, cẳng chân, bàn chân) và mặt.
• Tổn thương niêm mạc: Thường không có hoặc chỉ ảnh hưởng nhẹ đến một vị trí niêm mạc (ví dụ: môi hoặc miệng) với các vết trợt nông, không quá nghiêm trọng.
• Triệu chứng toàn thân: Người bệnh ít khi có triệu chứng toàn thân hoặc chỉ có cảm giác ngứa nhẹ, nóng rát tại vùng da bị tổn thương. Thường không kèm theo sốt, mệt mỏi hay đau khớp.
• Tiên lượng: Thường tự khỏi sau vài tuần (khoảng 2-4 tuần) mà không để lại sẹo. Tuy nhiên, có thể tái phát, đặc biệt nếu nguyên nhân là do virus Herpes simplex (HSV).

1.2 Hồng Ban Đa Dạng thể nặng 

Thể bệnh này hiếm gặp hơn nhưng có mức độ nghiêm trọng cao hơn, đòi hỏi sự can thiệp y tế kịp thời.

• Đặc điểm nhận biết:
• Tổn thương da: Các tổn thương hình bia bắn có thể lớn hơn, lan rộng hơn, đôi khi hợp lại thành từng mảng lớn. Kèm theo là sự xuất hiện của các bọng nước lớn, dễ vỡ, để lại các vùng da trợt loét rộng và đau đớn.
• Tổn thương niêm mạc: Ảnh hưởng đến ít nhất hai vị trí niêm mạc trở lên (ví dụ: miệng, mắt, sinh dục, mũi, khí quản, thực quản) với các vết loét, trợt sâu, gây khó khăn trong ăn uống, nói chuyện, nhìn. Tổn thương mắt có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị đúng cách.
• Triệu chứng toàn thân: Thường khởi phát với các triệu chứng toàn thân rõ rệt như sốt cao, ớn lạnh, mệt mỏi, đau khớp, đau cơ, đau họng.
• Tiên lượng: Thể nặng có nguy cơ cao gây biến chứng, nhiễm trùng thứ phát và có thể đe dọa tính mạng nếu không được chăm sóc và điều trị tích cực tại bệnh viện.

2. Nguyên nhân gây bệnh Hồng Ban Đa Dạng

Hồng Ban Đa Dạng (EM) là một phản ứng quá mẫn cấp tính ảnh hưởng đến da và niêm mạc, đặc trưng bởi các tổn thương hình bia bắn. Mặc dù cơ chế bệnh sinh chính xác vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng các nghiên cứu đã chỉ ra rằng EM là kết quả của một phản ứng miễn dịch trung gian tế bào bất thường của cơ thể đối với các tác nhân kích hoạt bên ngoài. 

2.1 Cơ chế bệnh sinh: Phản ứng miễn dịch bất thường

Hồng Ban Đa Dạng không phải là một bệnh truyền nhiễm trực tiếp mà là một phản ứng của hệ miễn dịch. Cơ chế chính được cho là liên quan đến phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (cell-mediated immunity), đặc biệt là sự tham gia của tế bào T CD8+ gây độc tế bào.

1. Sự xâm nhập của tác nhân kích hoạt:

• • Khi cơ thể tiếp xúc với một tác nhân gây bệnh (thường là virus hoặc thuốc), các kháng nguyên của tác nhân này có thể được trình diện trên bề mặt tế bào sừng (keratinocytes) hoặc các tế bào nội mô mạch máu.

1. Kích hoạt hệ miễn dịch:
   • Đối với nhiễm trùng: Đặc biệt là virus Herpes simplex (HSV), DNA của virus có thể được tích hợp vào tế bào sừng và trở thành đích tấn công của hệ miễn dịch.
   • Đối với thuốc: Một số loại thuốc có thể đóng vai trò như hapten, gắn vào protein của tế bào chủ và tạo thành phức hợp miễn dịch, gây ra phản ứng quá mẫn.
2. Phản ứng miễn dịch trung gian tế bào:
   • Các tế bào T CD4+ (tế bào T hỗ trợ) và tế bào T CD8+ (tế bào T gây độc tế bào) nhận diện các kháng nguyên lạ trên bề mặt tế bào sừng hoặc tế bào nội mô.
   • Các tế bào T CD8+ hoạt hóa sẽ di chuyển đến vùng da và niêm mạc, giải phóng các cytokine gây viêm như interferon-gamma (IFN-γ) và tumor necrosis factor-alpha (TNF-α).
   • Các cytokine này gây ra tổn thương trực tiếp cho tế bào sừng (dẫn đến sự hình thành bọng nước) và tổn thương mạch máu nhỏ (gây ra hồng ban và các tổn thương hình bia bắn).
   • Sự hiện diện của DNA virus (đặc biệt là HSV) trong các tổn thương da của bệnh nhân EM đã được chứng minh, củng cố giả thuyết về vai trò của phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.

2.2 Các nguyên nhân gây bệnh Hồng Ban Đa Dạng: Yếu tố kích hoạt chính

Mặc dù cơ chế miễn dịch là cốt lõi, nhưng nguyên nhân kích hoạt phản ứng này rất đa dạng, trong đó nhiễm trùng và thuốc là hai tác nhân hàng đầu.

2.2.1 Nhiễm trùng - Yếu tố hàng đầu (Chiếm >90% trường hợp)

Đây là nguyên nhân phổ biến nhất, đặc biệt là các trường hợp tái phát.

1. Virus Herpes Simplex (HSV):
• Là nguyên nhân gây EM phổ biến nhất, đặc biệt là HSV-1 (Herpes môi) và ít gặp hơn là HSV-2 (Herpes sinh dục).
• Thường xuất hiện sau 3-14 ngày kể từ khi có đợt nhiễm HSV (mụn rộp). Cơ chế được cho là do sự chuyển đoạn DNA virus từ hạch thần kinh đến da, nơi nó kích hoạt phản ứng miễn dịch.
• Đây là nguyên nhân chính gây ra Hồng Ban Đa Dạng tái phát (Recurrent Erythema Multiforme - REM).
2. Mycoplasma pneumoniae:
• Là nguyên nhân nhiễm trùng phổ biến thứ hai, đặc biệt ở trẻ em và thanh thiếu niên.
• Thường gây ra các triệu chứng hô hấp trước khi phát ban.
• Có thể gây tổn thương niêm mạc nghiêm trọng hơn, đôi khi chỉ biểu hiện ở niêm mạc.
3. Các tác nhân nhiễm trùng khác (ít phổ biến hơn):
• Virus: Varicella-zoster virus (thủy đậu, zona), Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Adenovirus, virus cúm, virus viêm gan, HIV, SARS-CoV-2.
• Vi khuẩn: Liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, Bartonella henselae (bệnh mèo cào), Legionella, Salmonella, Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma capsulatum.
• Nấm: Histoplasma capsulatum (gây bệnh nấm Histoplasmosis).

2.2.2 Thuốc - Nguyên nhân quan trọng (Chiếm khoảng 10% trường hợp)

Mặc dù ít gặp hơn nhiễm trùng, nhưng dị ứng thuốc có thể gây ra các thể nặng của Hồng Ban Đa Dạng.

• Các nhóm thuốc thường gặp:
• Kháng sinh: Sulfonamide (sulfamethoxazole/trimethoprim), Penicillin (ampicillin, amoxicillin), Tetracycline.
• Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): Ibuprofen, naproxen, piroxicam.
• Thuốc chống co giật: Phenytoin, Barbiturat, Carbamazepin.
• Thuốc chống nấm: Griseofulvin.
• Thuốc khác: Allopurinol (thuốc điều trị gout), Lamotrigine (thuốc chống động kinh), một số loại vắc xin (hiếm).

2.2.3 Các nguyên nhân khác (Hiếm gặp)

• Bệnh hệ thống/Tự miễn: Lupus ban đỏ hệ thống (có thể gây ra hội chứng Rowell, là một dạng EM liên quan đến SLE), viêm ruột, viêm mạch máu.
• Ung thư: Một số trường hợp hiếm hoi EM có thể liên quan đến các bệnh lý ác tính (leukemia, lymphoma, ung thư tạng đặc).
• Yếu tố vật lý: Tiếp xúc với tia X, tia UV, chấn thương.
• Mang thai.
• Không rõ nguyên nhân: Một số trường hợp không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng.

2.3 Yếu tố nguy cơ và liên quan di truyền

• Tái phát: Những người có tiền sử nhiễm HSV tái phát thường xuyên có nguy cơ cao bị Hồng Ban Đa Dạng tái phát.
• Độ tuổi và giới tính: Thường gặp ở người trẻ (20-40 tuổi), nam giới có vẻ mắc nhiều hơn nữ giới.
• Yếu tố di truyền: Một số nghiên cứu cho thấy sự liên quan giữa EM và một số allele HLA (Human Leukocyte Antigen), đặc biệt là HLA-DQB1*0301, cho thấy có thể có yếu tố di truyền trong cơ địa phản ứng miễn dịch này.
• Hệ miễn dịch suy giảm: Bệnh nhân HIV/AIDS hoặc những người có hệ miễn dịch suy yếu có thể có nguy cơ cao hơn hoặc có biểu hiện bệnh nặng hơn.

3. Triệu chứng của bệnh Hồng Ban Đa Dạng

3.1 Triệu chứng tiền triệu và toàn thân: Dấu hiệu khởi đầu

Trước khi các tổn thương da và niêm mạc xuất hiện, khoảng 50% bệnh nhân (đặc biệt là thể nặng) có thể trải qua giai đoạn tiền triệu kéo dài 1-7 ngày.

• Triệu chứng:
• Sốt: Sốt nhẹ đến vừa, đôi khi sốt cao trong thể nặng.
• Mệt mỏi: Cảm giác suy nhược, uể oải toàn thân.
• Đau nhức cơ khớp: Đau cơ, đau khớp lan tỏa.
• Đau đầu, Viêm họng, Ho: Các triệu chứng giống cúm hoặc nhiễm virus.
• Ngứa hoặc nóng rát: Thường xuất hiện ở vùng da sắp có tổn thương.
• Giải thích cơ chế: Các triệu chứng toàn thân này là biểu hiện của phản ứng viêm hệ thống do giải phóng các cytokine tiền viêm (ví dụ: TNF-α, IL-6) bởi hệ miễn dịch khi chống lại tác nhân kích hoạt (virus, vi khuẩn, thuốc). Đây là những dấu hiệu sớm của sự hoạt hóa miễn dịch, báo hiệu một phản ứng viêm sắp bùng phát trên da và niêm mạc.

3.2 Triệu chứng tổn thương da: Nét đặc trưng của EM

Tổn thương da là đặc điểm nổi bật và quan trọng nhất để chẩn đoán Hồng Ban Đa Dạng.

• Đặc điểm:
  • Giải thích: Tổn thương hình bia bắn là kết quả của sự hoại tử tế bào sừng (keratinocyte apoptosis) do tế bào T gây độc tấn công, lan rộng ra ngoài tâm điểm.
  • Cấu trúc: Điển hình là có 3 vòng đồng tâm:
  1. Vòng trung tâm: Thường là màu tím sẫm, xám hoặc có bọng nước/mụn nước, đôi khi hoại tử hoặc trợt loét. Đây là vùng tổn thương nặng nề nhất.
  2. Vòng giữa: Màu đỏ nhạt, phù nề, sưng nhẹ.
  3. Vòng ngoài cùng: Màu đỏ tươi, có ranh giới rõ ràng, không phù nề, biểu hiện của quá trình viêm giãn mạch.
  • Biến thể: Đôi khi chỉ có 2 vòng (targetoid lesions).
  • Dát đỏ (Macules): Các đốm đỏ phẳng.
  • Sẩn (Papules): Các nốt gồ lên.
  • Mụn nước (Vesicles) và Bọng nước (Bullae): Chứa dịch trong, có thể vỡ ra gây trợt.
  • Đối xứng: Tổn thương thường xuất hiện đối xứng hai bên cơ thể.
  • Vị trí: Ưu tiên ở chi ngoại vi (mu bàn tay, cẳng tay, cẳng chân, bàn chân), sau đó lan lên thân mình và mặt.
  • Dấu hiệu Koebner (Koebner phenomenon): Đôi khi các tổn thương mới có thể xuất hiện tại vị trí chấn thương hoặc cọ xát trên da.
• Tổn thương hình bia bắn (Target lesions): Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất của Hồng Ban Đa Dạng.
• Hình thái tổn thương đa dạng: Ngoài bia bắn, có thể xuất hiện các tổn thương khác như:
• Phân bố:
• Giải thích cơ chế:
• Sự đa dạng về hình thái (hồng ban, sẩn, mụn nước, bọng nước) phản ánh các giai đoạn và mức độ khác nhau của phản ứng viêm và tổn thương tế bào sừng do hoạt động của tế bào T gây độc.
• Vị trí phân bố ở chi ngoại vi có thể liên quan đến đặc điểm tuần hoàn hoặc sự tập trung của các kháng nguyên tại các vùng này.

3.3 Triệu chứng tổn thương niêm mạc: Ảnh hưởng đáng kể

Tổn thương niêm mạc là dấu hiệu quan trọng, đặc biệt trong phân loại thể nặng và ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống của bệnh nhân.

• Đặc điểm:
  • Đỏ, phù nề (Erythema, Edema): Giai đoạn sớm.
  • Mụn nước, bọng nước (Vesicles, Bullae): Nhanh chóng vỡ ra.
  • Trợt loét (Erosions, Ulcers): Vùng niêm mạc bị mất lớp biểu mô, rất đau đớn. Các vết trợt loét này thường có lớp màng giả màu trắng xám.
  • Vảy tiết/Cục máu đông (Crusting/Hemorrhagic crusts): Đặc biệt ở môi, gây chảy máu và khó khăn trong ăn uống, nói chuyện.
  • Thể nhẹ: Thường chỉ ảnh hưởng đến 1 vị trí niêm mạc (ví dụ: miệng) hoặc không có.
  • Thể nặng: Ảnh hưởng đến ít nhất 2 vị trí niêm mạc trở lên, với mức độ nặng nề, diện rộng, gây khó khăn nghiêm trọng cho bệnh nhân.
• Vị trí: Hay gặp nhất là niêm mạc miệng (oral mucosa), sau đó là niêm mạc mắt (ocular mucosa) và niêm mạc sinh dục (genital mucosa). Ít gặp hơn ở mũi, thanh quản, khí quản, thực quản.
• Hình thái:
• Mức độ:
• Giải thích cơ chế:
• Niêm mạc là nơi có lớp biểu mô mỏng manh và giàu mạch máu, dễ dàng bị tổn thương bởi phản ứng viêm trung gian tế bào.
• Hoại tử tế bào biểu mô niêm mạc do tế bào T CD8+ gây ra dẫn đến hình thành mụn nước, bọng nước và nhanh chóng vỡ thành các vết trợt loét đau đớn.
• Tình trạng viêm và tổn thương niêm mạc mắt có thể dẫn đến viêm kết mạc, dính mi mắt, loét giác mạc và ảnh hưởng đến thị lực nếu không được điều trị kịp thời.

3.4 Diễn biến và tiên lượng

• Các tổn thương da và niêm mạc thường phát triển trong vòng vài ngày, đạt đỉnh điểm trong khoảng 2 tuần.
• Thể nhẹ thường tự giới hạn và khỏi trong 2-4 tuần, ít để lại di chứng.
• Thể nặng có thể kéo dài hơn, tiềm ẩn nguy cơ biến chứng như nhiễm trùng thứ phát, sẹo (đặc biệt ở mắt) và có thể đe dọa tính mạng nếu không được điều trị hỗ trợ tích cực.

4. Chẩn đoán bệnh Hồng Ban Đa Dạng

4.1 Chẩn đoán xác định bệnh Hồng Ban Đa Dạng

4.1.1 Chẩn đoán lâm sàng: Nền tảng quan trọng nhất

Chẩn đoán Hồng Ban Đa Dạng chủ yếu dựa vào các đặc điểm lâm sàng điển hình.

1. Bệnh sử (History taking):
   • Nhiễm trùng: Hỏi về tiền sử nhiễm trùng gần đây, đặc biệt là nhiễm Herpes simplex virus (HSV) (mụn rộp môi, sinh dục) hoặc Mycoplasma pneumoniae (nhiễm trùng hô hấp, viêm phổi không điển hình) trong vòng 1-3 tuần trước khi phát ban. Đây là các nguyên nhân EM phổ biến.
   • Sử dụng thuốc: Khai thác chi tiết danh sách thuốc bệnh nhân đã dùng gần đây (bao gồm thuốc kê đơn, không kê đơn, thực phẩm chức năng) trong vòng 1-4 tuần trước khi xuất hiện triệu chứng. Các loại thuốc như sulfonamide, penicillin, NSAIDs, thuốc chống co giật thường là thủ phạm.
• Tiền sử phơi nhiễm tác nhân kích hoạt:
• Thời gian khởi phát và diễn biến: Bệnh thường khởi phát cấp tính, diễn biến nhanh trong vài ngày.
• Tiền sử tái phát: Đối với Hồng Ban Đa Dạng tái phát (Recurrent EM), cần hỏi về các đợt phát ban tương tự trước đây, thường liên quan đến đợt nhiễm HSV.
• Triệu chứng toàn thân: Hỏi về sốt, mệt mỏi, đau nhức cơ khớp, đau họng... trước khi phát ban.
2. Thăm khám lâm sàng (Physical examination):
   • Tổn thương hình bia bắn điển hình (Classic target lesions): Đây là dấu hiệu chẩn đoán EM quan trọng nhất. Cần mô tả rõ 3 vòng đồng tâm: trung tâm màu tím sẫm/bọng nước, vòng giữa phù nề màu đỏ nhạt, và vòng ngoài cùng màu đỏ tươi. Kích thước tổn thương thường dưới 3 cm.
   • Các loại tổn thương khác: Tìm kiếm các dát đỏ, sẩn, mụn nước, bọng nước xen kẽ.
   • Phân bố: Ghi nhận sự phân bố đối xứng, ưu thế ở chi ngoại vi (mu bàn tay, cẳng tay, cẳng chân, bàn chân), sau đó lan lên thân mình và mặt.
   • Vị trí: Kiểm tra kỹ niêm mạc miệng (môi, lợi, má, vòm họng), mắt (kết mạc), sinh dục (âm hộ, dương vật).
   • Mức độ: Ghi nhận sự hiện diện, số lượng vị trí niêm mạc bị ảnh hưởng (1 hay >2 vị trí), mức độ trợt loét, bọng nước, vảy tiết/cục máu đông (đặc biệt ở môi).
   • Tiêu chí phân loại:
   • EM Minor: Tổn thương da dạng bia bắn điển hình, có thể có tổn thương niêm mạc ở một vị trí duy nhất hoặc không có.
   • EM Major: Tổn thương da dạng bia bắn (có thể có bọng nước lớn) và tổn thương niêm mạc ở ít nhất hai vị trí trở lên, thường kèm theo triệu chứng toàn thân nặng.
• Tổn thương da:
• Tổn thương niêm mạc:
• Dấu hiệu Nikolsy: Âm tính trong Hồng Ban Đa Dạng, giúp phân biệt với các bệnh bóng nước nghiêm trọng hơn như Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) hoặc Hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN).

4.1.2 Chẩn đoán cận lâm sàng: Xác nhận và tìm nguyên nhân

Các xét nghiệm cận lâm sàng không phải lúc nào cũng cần thiết để chẩn đoán xác định EM điển hình, nhưng chúng đóng vai trò quan trọng trong việc tìm nguyên nhân, loại trừ các chẩn đoán phân biệt và hỗ trợ trong các trường hợp không rõ ràng.

1. Sinh thiết da và mô bệnh học (Skin Biopsy and Histopathology):
   • Viêm quanh mạch máu nông và sâu (Perivascular inflammatory infiltrate): Chủ yếu là lympho bào.
   • Phù tế bào sừng (Keratinocyte spongiosis) và Hoại tử tế bào sừng (Keratinocyte apoptosis): Đây là tổn thương chính dẫn đến hình thành bọng nước và trợt.
   • Tách lớp thượng bì-bì (Subepidermal separation) hoặc trong thượng bì (Intraepidermal cleavage): Tùy mức độ tổn thương.
   • Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch: Trên miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (Direct Immunofluorescence - DIF) thường âm tính, giúp phân biệt với các bệnh tự miễn.
• Khi nào cần: Khi chẩn đoán lâm sàng không rõ ràng, cần phân biệt với các bệnh bóng nước khác (SJS/TEN, pemphigus, pemphigoid).
• Kết quả điển hình:
2. Xét nghiệm tìm nguyên nhân: (Khi nghi ngờ tác nhân)
   • PCR hoặc Nuôi cấy virus: Để tìm DNA của Herpes simplex virus (HSV) từ tổn thương da/niêm mạc hoặc máu (đặc biệt trong EM tái phát).
   • Xét nghiệm huyết thanh học: Tìm kháng thể IgM/IgG đối với Mycoplasma pneumoniae (xét nghiệm ngưng kết lạnh hoặc PCR). Đây là xét nghiệm cần thiết khi nghi ngờ nhiễm Mycoplasma.
• Xét nghiệm vi sinh:
• Công thức máu (CBC): Thường không đặc hiệu, có thể thấy bạch cầu tăng nhẹ nếu có nhiễm trùng.
• Xét nghiệm chức năng gan, thận: Có thể thực hiện nếu nghi ngờ do thuốc hoặc để đánh giá tình trạng toàn thân.

4.2 Chẩn đoán phân biệt bệnh Hồng Ban Đa Dạng với các bệnh da liễu khác

4.2.1 Chẩn đoán phân biệt bệnh Hồng Ban Đa Dạng và Hội chứng Stevens-Johnson

Đây là cặp bệnh lý có ý nghĩa lâm sàng cấp bách nhất cần phân biệt do mức độ nghiêm trọng khác nhau. SJS và TEN được coi là một phổ bệnh, khác nhau ở diện tích bong tróc da.

4.2.2 Phân biệt bệnh Hồng Ban Đa Dạng và Mề đay 

4.2.3 Phân biệt bệnh Hồng Ban Đa Dạng và Viêm mạch dị ứng 

5. Phác đồ điều trị bệnh Hồng Ban Đa Dạng

Phác đồ điều trị tập trung vào việc kiểm soát triệu chứng, giảm viêm, ngăn ngừa biến chứng và quan trọng nhất là loại bỏ hoặc điều trị nguyên nhân gây bệnh.

5.1 Mục tiêu điều trị Hồng Ban Đa Dạng

• Giảm nhẹ triệu chứng (ngứa, đau, rát).
• Thúc đẩy quá trình lành tổn thương da và niêm mạc.
• Ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát.
• Điều trị hoặc loại bỏ nguyên nhân gây bệnh.
• Phòng ngừa tái phát (đặc biệt trong EM tái phát).

5.2 Điều trị hỗ trợ và chăm sóc tại chỗ (Cho mọi thể bệnh)

Đây là nền tảng của mọi phác đồ điều trị, đặc biệt quan trọng ở thể nhẹ và trong giai đoạn cấp tính.

1. Chăm sóc da:
   • Giải thích: Giúp loại bỏ các chất tiết, mảng hoại tử, ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát.
   • Giải thích: Bảo vệ vùng da bị tổn thương, ngăn ngừa nhiễm trùng và thúc đẩy quá trình tái tạo biểu mô.
   • Giải thích: Phục hồi độ ẩm, giảm khô da, giảm ngứa.
• Vệ sinh da nhẹ nhàng: Sử dụng dung dịch sát khuẩn dịu nhẹ (nước muối sinh lý 0.9%, dung dịch Jarish) để làm sạch các vùng da bị tổn thương, bọng nước vỡ.
• Băng bó bảo vệ: Đối với các vùng da trợt loét rộng, có thể dùng gạc vô khuẩn ẩm hoặc các loại băng vết thương đặc biệt để bảo vệ, giảm ma sát, giảm đau và tạo môi trường ẩm giúp lành thương.
• Kem dưỡng ẩm: Khi da bắt đầu lành, dùng kem dưỡng ẩm không mùi, không gây kích ứng để giúp phục hồi hàng rào bảo vệ da.
2. Chăm sóc niêm mạc (đặc biệt quan trọng ở thể nặng):
   • Súc miệng bằng dung dịch sát khuẩn: Nước muối sinh lý, chlorhexidine 0.12% (pha loãng), hoặc dung dịch súc miệng có lidocain (gây tê tại chỗ) trước bữa ăn.
   • Giải thích: Sát khuẩn, giảm viêm, giảm đau, giúp bệnh nhân ăn uống dễ dàng hơn.
   • Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocaine gel/dung dịch bôi hoặc súc miệng.
   • Giải thích: Giảm đau tạm thời để bệnh nhân có thể ăn uống, nói chuyện.
   • Chế độ ăn lỏng, mềm, dễ nuốt: Tránh thức ăn cay, nóng, cứng, chua.
   • Giải thích: Giảm kích ứng niêm mạc, giảm đau khi ăn.
   • Giải thích: Giảm viêm kết mạc, ngăn ngừa nhiễm trùng, dính mi mắt và các biến chứng mắt nghiêm trọng. Cần có sự thăm khám của bác sĩ mắt.
• Niêm mạc miệng:
• Niêm mạc mắt: Rửa mắt bằng nước muối sinh lý vô khuẩn. Tra thuốc mỡ kháng sinh hoặc thuốc nhỏ mắt steroid (theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa mắt).
• Niêm mạc sinh dục: Vệ sinh nhẹ nhàng bằng nước muối sinh lý, có thể bôi kem chứa kháng sinh hoặc steroid nhẹ nếu cần.
3. Kiểm soát triệu chứng toàn thân:
   • Giải thích: Giảm sốt, đau cơ, đau khớp, cải thiện tình trạng chung của bệnh nhân.
   • Giải thích: Giảm ngứa, đặc biệt là các thuốc kháng histamin thế hệ 1 có tác dụng an thần nhẹ giúp bệnh nhân dễ ngủ.
• Thuốc giảm đau, hạ sốt: Paracetamol (acetaminophen), Ibuprofen.
• Thuốc kháng histamin (H1-antihistamines): Diphenhydramine, Loratadine, Cetirizine.

5.3 Điều trị đặc hiệu theo mức độ và nguyên nhân

1. Hồng Ban Đa Dạng thể nhẹ:
   • Giải thích: Giảm phản ứng viêm, giảm đỏ, giảm phù nề tại chỗ.
• Chủ yếu điều trị hỗ trợ và chăm sóc tại chỗ như trên.
• Corticosteroid tại chỗ (Topical corticosteroids): Kem hoặc mỡ chứa corticosteroid mạnh (ví dụ: Clobetasol propionate, Betamethasone dipropionate) bôi lên các tổn thương da không trợt.
• Không cần corticosteroid toàn thân.
2. Hồng Ban Đa Dạng thể nặng:
   • Thuốc: Prednisone liều cao (ví dụ: 0.5-1 mg/kg/ngày) trong thời gian ngắn (5-7 ngày), sau đó giảm dần liều.
   • Giải thích: Corticosteroid là thuốc chống viêm mạnh, ức chế phản ứng miễn dịch quá mức gây tổn thương tế bào sừng và niêm mạc. Việc sử dụng liều cao trong thời gian ngắn nhằm nhanh chóng kiểm soát phản ứng viêm cấp tính. Tuy nhiên, việc sử dụng corticosteroid toàn thân trong EM vẫn còn tranh cãi vì một số nghiên cứu cho rằng nó có thể kéo dài thời gian lành bệnh hoặc tăng nguy cơ nhiễm trùng. Cần cân nhắc kỹ lợi ích và nguy cơ, đặc biệt khi phân biệt với SJS/TEN (nơi corticosteroid thường không được khuyến cáo hoặc thậm chí có hại).
   • Giải thích: Ngăn ngừa nhiễm trùng vi khuẩn cơ hội tại các vùng da/niêm mạc bị tổn thương, vốn là cửa ngõ cho vi khuẩn xâm nhập.
   • Giải thích: Đảm bảo dinh dưỡng và cân bằng nội môi.
• Bệnh nhân cần được nhập viện để điều trị và theo dõi chặt chẽ, đặc biệt nếu có tổn thương niêm mạc lan rộng hoặc triệu chứng toàn thân nặng.
• Corticosteroid toàn thân (Systemic corticosteroids):
• Kháng sinh dự phòng (Prophylactic antibiotics): Chỉ định khi có tổn thương da/niêm mạc trợt loét rộng, nguy cơ nhiễm trùng thứ phát cao.
• Bù dịch và điện giải: Nếu bệnh nhân khó ăn uống do tổn thương niêm mạc miệng nặng.

5.4 Điều trị nguyên nhân cụ thể

1. Nếu do virus Herpes simplex (HSV):
   • Điều trị đợt cấp HSV: Nếu bệnh nhân có triệu chứng HSV hoạt động đồng thời với EM, dùng thuốc kháng virus để điều trị nhiễm HSV sẽ giúp giảm tải lượng virus và có thể rút ngắn thời gian diễn biến của EM.
   • Dự phòng tái phát (đặc biệt trong Hồng Ban Đa Dạng tái phát - Recurrent EM): Đối với những trường hợp EM tái phát liên tục và rõ ràng liên quan đến HSV, liệu pháp kháng virus dự phòng hàng ngày (ví dụ: Acyclovir liều thấp liên tục trong vài tháng đến vài năm) có thể giúp ngăn ngừa cả đợt bùng phát HSV và các đợt EM tiếp theo. Đây là phương pháp hiệu quả nhất để kiểm soát EM tái phát.
• Thuốc kháng virus (Antivirals): Acyclovir, Valacyclovir, Famciclovir.
• Giải thích:
2. Nếu do Mycoplasma pneumoniae:
• Thuốc kháng sinh: Macrolid (Azithromycin, Clarithromycin) hoặc Tetracycline (Doxycycline).
• Giải thích: Điều trị nhiễm trùng Mycoplasma pneumoniae sẽ loại bỏ tác nhân kích hoạt phản ứng miễn dịch, giúp bệnh EM thuyên giảm.
3. Nếu do thuốc:
   • Giải thích: Loại bỏ tác nhân gây phản ứng quá mẫn sẽ ngăn chặn sự tiến triển của bệnh và cho phép cơ thể tự hồi phục.
• Ngừng ngay thuốc nghi ngờ: Đây là biện pháp quan trọng nhất.
• Không bao giờ sử dụng lại thuốc đó trong tương lai.

5.5 Các liệu pháp khác (Hiếm khi dùng trong EM, thường cho SJS/TEN)

• Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (Intravenous Immunoglobulin - IVIg): Một số trường hợp EM Major rất nặng có thể được cân nhắc, nhưng bằng chứng hiệu quả trong EM còn hạn chế, chủ yếu được sử dụng trong SJS/TEN.
• Giải thích: IVIg có khả năng trung hòa các kháng thể và cytokine gây viêm, làm giảm phản ứng miễn dịch.