1. Tổng quan về bệnh VKDT

VKDT là bệnh được đặc trưng bởi viêm nhiều khớp đối xứng, ờng có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng và có mặt của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh. Bệnh có tỷ lệ người mắc ở vùng lạnh, độ ẩm cao sẽ nhiều hơn và nữ mắc nhiều hơn nam gấp 2-3 lần (ngược lại với bệnh Gout thì nam mắc nhiều hơn nữ).

VKDT có yếu tố di truyền và chủng tộc liên quan đến HLA-DR4, HLA-DR1 và các gen tự miễn khác. Bên cạnh việc được xếp vào nhóm bệnh xương khớp thì VKDT còn được xếp vào nhóm bệnh tự miễn.

2. Triệu chứng học bệnh VKDT

Bệnh diễn biến mạn tính xen với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp tính thường có sưng đau nhiều khớp, sốt, có thể có các biểu hiện nội tạng.

2.1 Biểu hiện tại khớp

• Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớp xa: Bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu tay, gối, cổ chân, bàn ngón chân. Trong đó khớp cổ tay thường là khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất (50-60%).
• Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là khớp cổ tay (80-100%), khớp bàn tay (70-85%), khớp ngón tay (70-75%), khớp gối (55-75%), khớp cổ chân (40-75%). Khớp viêm thường đối xứng hai bên.
• Một số khớp khác xuất hiện ở giai đoạn muộn và hiếm gặp nhưng nguy hiểm như cột sống cổ, có thể gây hủy xương, dẫn đến di chứng thần kinh.
• Tính chất: Trong giai đoạn tiến triển, các khớp sưng đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng thường kéo dài trên 1 giờ.
• Biến dạng khớp: Thường do điều trị muộn hoặc không điều trị, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiến triển liên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn biến mạn tính, các khớp sẽ bị biến dạng nhanh chóng: Bàn tay gió thổi (thuật ngữ trong đông y để mô tả hình ảnh bàn tay co quắp, các ngón tay cong xiêu vẹo sang một bên giống như bị gió thổi nghiêng, lệch về phía xương trụ - phía ngón út). Cổ tay hình lưng lạc đà (phồng gồ lên ở giữa, lõm xuống ở hai bên - do viêm mạn tính tại khớp cổ tay, khiến bao khớp và xương vùng cổ tay bị phì đại, lồi lõm không đều). Gan bàn chân to, ngón chân hình vuốt thú…

2.2 Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp

• Hạt dưới da: Số lượng có thể có một hoặc nhiều hạt. Vị trí: trên xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay. Tính chất các hạt: Chắc, không di động, không đau, không bao giờ vỡ (hiếm gặp, chỉ khoảng 4% bệnh nhân có hạt dưới da).
• Viêm mao mạch: Dạng hồng ban ở gan bàn tay chân, hoại tử vô khuẩn hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoạt thư (hoạt thư: “Hoạt” - trơn, di chuyển, không cố định chỗ này rồi lại chuyển chỗ khác; “Thư” - tắc nghẽn khí huyết kinh lạc → gây tê, đau, nặng, mỏi; Hoạt thư - tính chất di chuyển, đau khó chịu chỗ này rồi chuyển chỗ khác, không có điểm đau cố định). Triệu chứng này cảnh báo tiên lượng nặng.
• Gân, cơ, dây chằng và bao khớp: Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp với gân Achille), có thể đứt gân. Các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo.
• Biểu hiện nội tạng: Tràn dịch màng phổi, màng tim… hiếm gặp, xuất hiện trong các đợt tiến triển.
• Triệu chứng khác: Có thể gặp một số triệu chứng khác như thiếu máu, rối loạn thần kinh thực vật (cơn bốc hỏa…), hồng ban gan bàn tay/bàn chân, hội chứng đường hầm cổ tay/cổ chân, viêm mống mắt, nhiễm bột…

3. Chẩn đoán VKDT

Sau đây là 7 tiêu chí dùng để chẩn đoán VKDT:

• Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.
• Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân.
• Trong đó có ít nhất 1 khớp thuộc các vị trí sau: Ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay.
• Có tính chất đối xứng.
• Hạt dưới da.
• Yếu tố dạng thấp huyết thanh.
• X-quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương).

Như vậy, với các tiêu chí trên, dù là ở nhà thuốc không thể thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cũng đã chẩn đoán được bệnh.

Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.

4. Phân biệt VKDT và các bệnh xương khớp khác.

4.1 Thấp khớp cấp

• Gặp ở người trẻ.
• Sưng đau các khớp nhỡ, viêm cấp tính, kiểu di chuyển.
• Có tiền sử nhiễm liên cầu khuẩn: Sốt, đau họng trước đó khoảng 1 tuần, ASLO dương tính. Thường kèm theo viêm tim: nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi (tổn thương van tim), có thể tổn thương cơ tim hoặc màng ngoài tim. Các triệu chứng đáp ứng tốt với thuốc. Để chắc chắn thêm với khả năng này có thêm một thông tin cần khai thác đó là sử dụng kháng sinh nhưng không đủ thời gian điều trị theo nguyên tắc sử dụng kháng sinh. (Xem thêm học phần Dược lý - Bài thuốc kháng sinh).

4.2 Lupus ban đỏ hệ thống

Cả VKDT và Lupus ban đỏ hệ thống đều là bệnh thuộc nhóm bệnh tự miễn.

• Bệnh xương khớp do Lupus ban đỏ hệ thống thường gặp ở nữ, trẻ tuổi.
• Đau khớp hoặc cơ là chính, vị trí đau tương tự với thấp khớp cấp ở trên.
• Thường đi kèm theo ban cánh bướm, nhạy cảm với ánh nắng; tổn thương thận, sốt kéo dài, rụng tóc, mất kinh.
• Cần chụp X-quang để chắc chắn hơn. Viêm khớp do Lupus ban đỏ hệ thống thường không có hình bào mòn như VKDT.

4.3 Xơ cứng bì

• Gặp ở nữ, trung niên.
• Đau khớp nhỏ và nhỡ ở bàn tay tương tự VKDT.
• Đặc biệt để phân biệt là thường kèm theo hội chứng Raynaud (là hội chứng mà các mạch máu nhỏ ở ngón tay, ngón chân, đôi khi là mũi, tai co thắt quá mức khi tiếp xúc với lạnh hoặc căng thẳng, làm cho da trở nên trắng bệch, tím tái, rồi đỏ bừng khi máu lưu thông trở lại) và có tổn thương da: Dày, cứng, rối loạn sắc tố…

4.4 Thoái hóa khớp

• Thường gặp ở nữ, trung niên.
• Đau khớp nhỏ ở bàn tay đặc biệt ở khớp ngón xa. Có thể có các hạt Heberden (ở ngón xa) - Hạt sưng cứng nhỏ, do thoái hóa sụn khớp dẫn đến hình thành gai xương; gai này nhô ra và có thể sờ thấy dưới da. Hoặc hạt Bouchat (ở ngón gần) - Giống với hạt Heberden nhưng ít phổ biến hơn.
• Thường kèm đau các khớp chi dưới, đặc biệt khớp gối.
• Đau kiểu cơ học (đau khi tăng vận động và giảm khi nghỉ ngơi).
• Có dấu hiệu rỉ khớp dưới 30 phút.
• Thường không có dấu hiệu viêm: Sưng - nóng - đỏ.

4.5 Gút

Gút cấp tính thì không dễ bị nhầm lẫn vì đặc điểm quá nổi bật, nhưng cần phân biệt với Gút mạn tính.

• Thường gặp ở nam giới, trung niên.
• Khớp sưng đau các khớp nhỏ - nhỡ ở bàn tay, chân, đối xứng hai bên.
• Tiền sử có cơn gút cấp.
• Hạt Tophi là điểm đặc trưng nhất để phân biệt.

4.6 Hội chứng Pierre Marie

Hội chứng này cũng có đau khớp và sưng khớp lớn như cổ tay, khuỷu, gối.

Đây là dấu hiệu thứ phát của bệnh lý khác nghiêm trọng hơn đặc biệt là phổi:

• Ung thư phổi.
• Bệnh phổi mạn tính.

Nên khai thác các triệu chứng của bệnh đường hô hấp và khai thác các yếu tố nguy cơ như tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào.

Điểm đặc trưng nhất của hội chứng này là “Ngón tay dùi trống” hoặc “Mặt kính đồng hồ” - Đầu ngón tay/ngón chân phình to, móng tay cong xuống.

5. Điều trị VKDT

5.1 Mục tiêu điều trị

• Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp.
• Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường.
• Tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị.
• Giáo dục, tư vấn bệnh nhân, vật lý trị liệu.

5.2 Điều trị nội khoa

5.2.3 Nguyên tắc điều trị

• Kết hợp nhiều nhóm thuốc: Thiệu điều trị triệu chứng (thuốc giảm đau); thuốc chống viêm; Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARDs ngay từ giai đoạn đầu của bệnh.
• Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí cả đời.
• Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả.
• Corticoid chỉ dùng trong đợt tiến triển.

5.2.4 Thuốc điều trị

Bỏ qua các thuốc giảm đau chống viêm như Paracetamol, NSAID, Corticoid về nguyên tắc sử dụng, liều dùng đã quá quen thuộc.

Nên chúng ta sẽ đi đến các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - MARDs

Thuốc chống sốt rét tổng hợp - Hydroxychloroquine (HCQ)

Có rất nhiều đơn thuốc được VKDT được kê thuốc này, khi tra cứu thì tiêu đề nổi bật là thuốc điều trị sốt rét nên dược sĩ không hiểu lý do tại sao và không giải thích được cho bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có hỏi mà trả lời đấy là thuốc sốt rét là coi như xong rồi.

Cơ chế của thuốc:

* Ức chế trình diện kháng nguyên:

Quá trình trình diện kháng nguyên

• Các tế bào trình diện kháng nguyên đại thực bào, tế bào B sẽ nuối các protein lạ (antigen).
• Sau đó, antigen này được xử lý trong các bào quan nội bào như endosome và lysosome, nơi có môi trường pH thấp.
• Enzym trong môi trường acid sẽ cắ nhỏ antigen thành các đoạn peptide.
• Các đoạn peptide này được trình diện trên bề mặt tế bào bằng phân tử MHC class II để kích hoạt tế bào T.

Do HCQ là một base yếu khi đi vào các bào quan nội bào như Lysosome và Endosome → pH trong các bào quan này tăng lên (môi trường trở nên ít acid hơn).

Khi pH không đủ thấp → enzym tiêu hóa trong Lysosome không hoạt động hiệu quả → không phân cắt được antigen (là các protein lạ) thành các peptide nhỏ → ức chế  trình diện kháng nguyên.

• HCQ ức chế TLR-7 và TLR-9 (là những thụ thể nhận diện vật liệu di truyền bất thường như DNA, RNA từ virus hoặc tế bào chết) → giảm sản sinh interferon type I và các yếu tố viêm khác - là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp.

Methotrexat

Cơ chế: Do Methotrexat có cấu trúc tương tự acid folic, cơ chế chính của thuốc là tranh chấp vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA nhờ đó ức chế tăng sinh tế bào miễn dịch. Ngoài ra, Methotrexat còn có tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch.

Sulfasalazine

Được dùng khi có chống chỉ định Methotrexat hoặc phối hợp với Methotrexate để tăng tác dụng.