1. Phân loại bệnh Song Thị

1.1 Song Thị Một Mắt

Song thị một mắt là tình trạng nhìn đôi chỉ xảy ra khi bệnh nhân nhìn bằng một mắt, và mất đi khi che mắt còn lại. Triệu chứng này luôn gợi ý một bất thường tại bản thân hệ thống quang học của mắt.

• Cơ chế bệnh sinh: Ánh sáng đi vào mắt không hội tụ đúng một điểm trên võng mạc, hoặc bị phân tán thành nhiều đường truyền hình ảnh khác nhau, do các bất thường trong đường đi của tia sáng đến võng mạc.
• Các nhóm căn nguyên chính:
1. Bất thường khúc xạ: Liên quan đến sự biến dạng của giác mạc hoặc thể thủy tinh, điển hình là loạn thị không đều hoặc các bất thường về độ cong bề mặt quang học.
2. Đục thể thủy tinh: Các vùng mờ đục trong thể thủy tinh tán xạ ánh sáng, tạo ra nhiều hình ảnh.
3. Lệch thể thủy tinh: Thể thủy tinh bị sai lệch vị trí, làm khúc xạ ánh sáng không đồng nhất.
4. Bất thường giác mạc: Sẹo, biến dạng cấu trúc giác mạc như giác mạc chóp (keratoconus).
5. Bất thường mống mắt/đồng tử: Đa đồng tử, lỗ đồng tử không đều, hoặc các lỗ thủng mống mắt gây nhiều đường đi của ánh sáng.
6. Bất thường võng mạc: Hiếm gặp, nhưng một số bệnh lý hoàng điểm có thể gây biến dạng hình ảnh, tạo cảm giác nhìn đôi.

1.2 Song Thị Hai Mắt

Song thị hai mắt là tình trạng nhìn đôi chỉ xảy ra khi cả hai mắt cùng mở và nhìn, và biến mất khi che bất kỳ mắt nào. Triệu chứng này luôn gợi ý sự mất đồng trục của hai nhãn cầu, tức là hai mắt không thẳng hàng.

• Cơ chế bệnh sinh: Hình ảnh của cùng một vật thể rơi vào các điểm không tương ứng trên võng mạc của hai mắt do sự mất đồng vận của nhãn cầu, gây ra hiện tượng ức chế hoặc nhìn đôi.
• Đặc điểm quan trọng: Triệu chứng này thường tăng lên khi nhìn theo một hướng cụ thể, và có thể kèm theo lác (strabismus) hoặc các tư thế đầu bù trừ (ví dụ: đầu nghiêng, đầu quay) để giảm thiểu song thị.
• Các nhóm căn nguyên chính:
1. Liệt dây thần kinh sọ: Tổn thương dây thần kinh sọ III (vận nhãn), IV (ròng rọc), hoặc VI (vận nhãn ngoài) làm suy yếu chức năng của các cơ vận nhãn.
2. Bệnh lý cơ vận nhãn: Các bệnh ảnh hưởng trực tiếp đến cấu trúc hoặc chức năng của các cơ vận nhãn, như bệnh nhược cơ gây yếu cơ dao động, hoặc bệnh mắt do tuyến giáp gây phù nề và xơ hóa cơ.
3. Tổn thương hốc mắt: Bất kỳ tổn thương nào trong hốc mắt (chấn thương, u, viêm) có thể chèn ép hoặc hạn chế chuyển động của nhãn cầu.
4. Bệnh lý hệ thần kinh trung ương: Ảnh hưởng đến các nhân dây thần kinh sọ hoặc đường dẫn truyền thần kinh liên quan đến vận nhãn trong não, như đột quỵ, u não, hoặc bệnh đa xơ cứng.

1.3 Phân loại khác của Song Thị

Ngoài hai loại chính dựa trên cơ chế, song thị còn có thể được phân loại dựa trên tính chất biểu hiện của hình ảnh đôi:

1. Song thị ngang: Hai hình ảnh nằm cạnh nhau, gợi ý lác trong hoặc lác ngoài.
2. Song thị dọc: Hai hình ảnh nằm trên hoặc dưới nhau, gợi ý lác đứng trên hoặc lác đứng dưới.
3. Song thị chéo: Hai hình ảnh vừa có sự dịch chuyển ngang vừa có sự dịch chuyển dọc.

2. Nguyên nhân gây ra bệnh Song Thị

2.1 Nguyên nhân gây song thị một mắt

Song thị một mắt xảy ra khi bệnh nhân nhìn thấy hai hình ảnh bằng một mắt. Điều này ngụ ý có sự bất thường trong hệ thống quang học của bản thân mắt đó.

1. Loạn thị không đều:
• Nguyên nhân: Bề mặt giác mạc hoặc thể thủy tinh có độ cong không đồng nhất, không phải là một hình cầu hoàn hảo. Điều này có thể do bẩm sinh, sẹo giác mạc (ví dụ: sau chấn thương, viêm loét), hoặc các bệnh lý như giác mạc chóp (giác mạc mỏng dần và lồi ra hình chóp).
• Cơ chế hình thành song thị: Khi ánh sáng đi qua một bề mặt khúc xạ không đều, nó sẽ bị bẻ cong theo nhiều hướng khác nhau, không hội tụ về một tiêu điểm duy nhất trên võng mạc. Thay vào đó, ánh sáng tạo ra hai hoặc nhiều tiêu điểm lệch nhau, khiến não nhận được nhiều tín hiệu hình ảnh từ cùng một vật thể, dẫn đến cảm giác nhìn đôi.
2. Đục thể thủy tinh:
• Nguyên nhân: Thể thủy tinh bị mờ đục do tuổi tác, chấn thương, bệnh lý toàn thân (ví dụ: tiểu đường), hoặc sử dụng thuốc (ví dụ: corticosteroid kéo dài). Đặc biệt, các dạng đục khu trú như đục dưới bao sau hoặc đục nhân có thể gây song thị.
• Cơ chế hình thành song thị: Các vùng mờ đục trong thể thủy tinh hoạt động như các thấu kính nhỏ không hoàn hảo, tán xạ và làm lệch hướng ánh sáng một cách không đều. Một phần ánh sáng đi qua vùng trong suốt, một phần qua vùng mờ đục bị phân tán, tạo ra nhiều hình ảnh ảo trên võng mạc.
3. Lệch thể thủy tinh:
• Nguyên nhân: Thể thủy tinh bị di lệch một phần (subluxation) hoặc hoàn toàn (dislocation) khỏi vị trí bình thường của nó. Điều này có thể do chấn thương, yếu dây treo thể thủy tinh (ví dụ: trong hội chứng Marfan), hoặc bệnh lý mắt khác.
• Cơ chế hình thành song thị: Khi thể thủy tinh bị lệch, ánh sáng có thể đi qua hai vùng khác nhau của thể thủy tinh (phần còn trong tầm nhìn và phần rìa bị lệch), hoặc qua cả thể thủy tinh và phần không có thể thủy tinh ở cùng một lúc. Mỗi vùng này có công suất khúc xạ khác nhau, tạo ra hai hình ảnh riêng biệt trên võng mạc.
4. Bất thường mống mắt/đồng tử:
• Nguyên nhân: Các tình trạng như đa đồng tử (có nhiều hơn một lỗ đồng tử), lỗ mống mắt do phẫu thuật  hoặc chấn thương, hoặc đồng tử bị biến dạng (irregular pupil) do viêm dính.
• Cơ chế hình thành song thị: Khi có nhiều lỗ đồng tử hoặc lỗ đồng tử không đều, ánh sáng đi vào mắt qua các con đường khác nhau hoặc qua các cạnh không đều của đồng tử. Mỗi đường truyền ánh sáng tạo ra một hình ảnh riêng biệt trên võng mạc.
5. Bất thường võng mạc:
• Nguyên nhân: Mặc dù hiếm gặp, một số bệnh lý ảnh hưởng đến hoàng điểm như kéo màng trước võng mạc nhẹ hoặc lỗ hoàng điểm có thể gây biến dạng hình ảnh.
• Cơ chế hình thành song thị: Sự biến dạng hoặc thay đổi cấu trúc của các tế bào cảm quang tại hoàng điểm có thể khiến các điểm ảnh không được xử lý chính xác, hoặc ánh sáng bị lệch hướng nhẹ, tạo ra cảm giác nhìn đôi hoặc biến dạng hình ảnh nghiêm trọng có thể bị nhầm lẫn với song thị.

2.2 Nguyên nhân gây song thị hai mắt

Song thị hai mắt xảy ra khi nhìn đôi chỉ xuất hiện khi cả hai mắt cùng mở, và biến mất khi che bất kỳ mắt nào. Đây là dấu hiệu của sự mất đồng trục giữa hai nhãn cầu, thường do rối loạn hệ thống vận nhãn.

1. Liệt dây thần kinh sọ:
   • Dây thần kinh sọ III (Dây vận nhãn): Tổn thương gây liệt cơ thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong, chéo dưới, cơ nâng mi trên. Có thể do đái tháo đường, tăng huyết áp, phình động mạch, u, viêm.
   • Dây thần kinh sọ IV (Dây ròng rọc): Tổn thương gây liệt cơ chéo trên. Có thể do chấn thương đầu nhẹ, bẩm sinh.
   • Dây thần kinh sọ VI (Dây vận nhãn ngoài): Tổn thương gây liệt cơ thẳng ngoài. Có thể do tăng áp lực nội sọ, chấn thương, u, viêm.
• Nguyên nhân: Tổn thương các dây thần kinh sọ điều khiển vận nhãn:
• Cơ chế hình thành song thị: Liệt hoặc suy yếu một/nhiều cơ vận nhãn do tổn thương dây thần kinh cung cấp cho chúng. Khi một cơ không hoạt động bình thường, nhãn cầu bị lệch vị trí, không thể di chuyển đồng bộ với mắt còn lại. Điều này khiến hình ảnh của vật thể không rơi vào các điểm tương ứng trên võng mạc của hai mắt, dẫn đến hai tín hiệu hình ảnh riêng biệt được truyền lên não.
2. Bệnh lý cơ vận nhãn:
   • Bệnh nhược cơ: Bệnh tự miễn gây giảm số lượng hoặc chức năng của thụ thể acetylcholine tại khớp thần kinh - cơ, dẫn đến yếu cơ dao động, đặc biệt khi vận động lặp lại.
   • Bệnh mắt do tuyến giáp: Bệnh tự miễn gây viêm, phù nề, và sau đó là xơ hóa các cơ vận nhãn (thường là cơ thẳng dưới và thẳng trong).
   • Viêm hốc mắt giả u: Một tình trạng viêm không đặc hiệu của các cơ vận nhãn và mô mềm trong hốc mắt.
• Nguyên nhân: Các bệnh ảnh hưởng trực tiếp đến cấu trúc hoặc chức năng của các cơ vận nhãn:
• Cơ chế hình thành song thị: Bản thân các cơ vận nhãn bị tổn thương hoặc rối loạn chức năng, khiến chúng không thể co hoặc giãn một cách hiệu quả và đồng bộ. Kết quả là nhãn cầu không thể di chuyển một cách phối hợp, gây ra sự mất đồng trục và nhìn đôi.
3. Tổn thương hốc mắt :
   • Chấn thương hốc mắt: Đặc biệt là gãy sàn hốc mắt có thể gây kẹt cơ thẳng dưới hoặc mô mềm trong vùng gãy, hạn chế vận nhãn.
   • U hốc mắt: U lành tính hoặc ác tính chèn ép, đẩy lệch nhãn cầu, hoặc xâm lấn trực tiếp vào các cơ hay dây thần kinh.
   • Viêm mô hốc mắt : Nhiễm trùng gây sưng nề và hạn chế di chuyển của mắt.
• Nguyên nhân: Bất kỳ tổn thương nào trong hốc mắt có thể cản trở chuyển động của nhãn cầu:
• Cơ chế hình thành song thị: Sự thay đổi cấu trúc không gian trong hốc mắt, hoặc sự chèn ép/kẹt cơ học các cơ vận nhãn, làm cản trở chuyển động tự do của nhãn cầu. Điều này dẫn đến sự mất đồng trục giữa hai mắt và gây nhìn đôi.
4. Bệnh lý hệ thần kinh trung ương:
   • Đột quỵ: Thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết não gây tổn thương vùng não điều khiển vận nhãn.
   • U não: Chèn ép hoặc phá hủy các cấu trúc thần kinh liên quan.
   • Bệnh đa xơ cứng: Bệnh tự miễn gây mất myelin ở hệ thần kinh trung ương, thường ảnh hưởng đến đường dẫn truyền vận nhãn (ví dụ: viêm dây thần kinh thị giác, liệt vận nhãn liên nhân - internuclear ophthalmoplegia - INO).
   • Phình mạch não: Phình động mạch có thể chèn ép các dây thần kinh sọ (đặc biệt là dây III).
• Nguyên nhân: Các tổn thương ảnh hưởng đến các nhân dây thần kinh sọ hoặc đường dẫn truyền thần kinh liên quan đến vận nhãn trong não:
• Cơ chế hình thành song thị: Tổn thương tại trung tâm điều khiển các cử động mắt, làm gián đoạn các tín hiệu thần kinh điều phối sự đồng bộ giữa hai nhãn cầu. Mặc dù các cơ và dây thần kinh ngoại biên có thể nguyên vẹn, nhưng do thiếu sự điều khiển chính xác từ não, hai mắt không thể hoạt động hài hòa, dẫn đến song thị.

3. Triệu chứng bệnh Song Thị

3.1 Triệu chứng cơ năng: Cảm giác chủ quan của bệnh nhân

1. Nhìn đôi:
   • Trong Song thị một mắt: Do ánh sáng đi vào một mắt bị lệch hoặc tán xạ không đúng cách (ví dụ: loạn thị không đều, đục thể thủy tinh), tạo ra hai hoặc nhiều tiêu điểm trên cùng một võng mạc. Não nhận được các tín hiệu hình ảnh khác nhau từ cùng một mắt.
   • Trong Song thị hai mắt: Do hai mắt không cùng nhìn vào một điểm (mất đồng trục), khiến hình ảnh của vật thể rơi vào các điểm không tương ứng trên võng mạc của hai mắt. Não không thể hợp nhất hai hình ảnh này thành một, dẫn đến cảm giác nhìn đôi.
• Đặc điểm: Bệnh nhân mô tả nhìn thấy một vật thành hai, có thể là hai hình ảnh riêng biệt hoặc hai hình ảnh chồng lên/cạnh nhau một phần.
• Cơ chế hình thành: Đây là triệu chứng cốt lõi của song thị.
2. Mờ mắt hoặc nhìn nhòe:
   • Trong Song thị Một Mắt: Các bất thường khúc xạ hoặc đục thể thủy tinh không chỉ gây nhìn đôi mà còn làm giảm chất lượng tổng thể của hình ảnh, dẫn đến mờ.
   • Trong Song thị Hai Mắt: Não bộ có thể cố gắng ức chế hình ảnh từ một mắt để giảm nhìn đôi, nhưng điều này có thể dẫn đến cảm giác mờ hoặc nhòe ở mắt bị ức chế. Ngoài ra, việc hình ảnh bị lệch nhau cũng tự thân gây khó khăn trong việc nhận diện chi tiết.
• Đặc điểm: Ngoài nhìn đôi, bệnh nhân có thể cảm thấy thị lực tổng thể bị giảm hoặc hình ảnh bị nhòe, đặc biệt là hình ảnh chính hoặc hình ảnh phụ.
• Cơ chế hình thành:
3. Khó khăn trong việc định hướng không gian:
• Đặc điểm: Bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi đi lại, đánh giá khoảng cách, với tay lấy đồ vật, hoặc di chuyển trong môi trường quen thuộc. Có thể va chạm vào đồ vật.
• Cơ chế hình thành: Hệ thống thị giác của não sử dụng hai hình ảnh từ hai mắt để tạo ra cảm giác chiều sâu và khoảng cách (thị giác lập thể - stereopsis). Khi có song thị hai mắt, sự phối hợp này bị phá vỡ. Hai hình ảnh không trùng khớp khiến não không thể tính toán chính xác khoảng cách, dẫn đến mất khả năng định vị trong không gian.
4. Chóng mặt:
• Đặc điểm: Cảm giác quay cuồng hoặc mất thăng bằng, đặc biệt khi di chuyển hoặc nhìn theo một hướng nhất định.
• Cơ chế hình thành: Sự xung đột giữa thông tin thị giác (nhìn thấy hai hình ảnh) và các tín hiệu từ hệ thống tiền đình (duy trì thăng bằng) hoặc hệ thống cảm thụ bản thể (thông tin về vị trí cơ thể). Não nhận được tín hiệu mâu thuẫn về vị trí của vật thể và bản thân cơ thể trong không gian, gây ra cảm giác chóng mặt hoặc mất thăng bằng.
5. Nhức đầu, mỏi mắt, khó chịu:
• Đặc điểm: Bệnh nhân có thể than phiền đau đầu, đặc biệt ở vùng trán hoặc quanh mắt, mỏi mắt sau khi đọc sách hoặc làm việc thị giác cường độ cao.
• Cơ chế hình thành: Là hậu quả của sự cố gắng liên tục của não bộ để hợp nhất hai hình ảnh hoặc ức chế hình ảnh không mong muốn. Các cơ vận nhãn cũng phải làm việc quá sức để cố gắng điều chỉnh vị trí nhãn cầu, gây căng cơ và mỏi mắt.

3.2 Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu lâm sàng khách quan

Các triệu chứng thực thể là những dấu hiệu mà bác sĩ có thể quan sát được khi khám lâm sàng chuyên khoa mắt, cung cấp thông tin quan trọng để định khu tổn thương.

1. Lác:
• Đặc điểm: Mắt bị lệch trục so với mắt còn lại (lác trong, lác ngoài, lác đứng trên, lác đứng dưới). Có thể rõ ràng hoặc kín đáo.
• Cơ chế hình thành: Là nguyên nhân trực tiếp gây song thị hai mắt. Lác xảy ra do sự yếu liệt hoặc rối loạn chức năng của một/nhiều cơ vận nhãn hoặc dây thần kinh sọ chi phối chúng. Khi các cơ này không hoạt động đồng bộ, nhãn cầu không thể di chuyển thẳng hàng, khiến trục thị giác của hai mắt không hội tụ vào cùng một điểm.
2. Hạn chế vận nhãn:
   • Do liệt cơ/dây thần kinh: Khi một cơ bị liệt hoặc dây thần kinh chi phối nó bị tổn thương, cơ đó không thể co hoặc giãn hoàn toàn, dẫn đến hạn chế cử động của nhãn cầu theo hướng tác dụng của cơ đó.
   • Do kẹt cơ/hạn chế cơ học: Trong các trường hợp như gãy xương hốc mắt có kẹt cơ, hoặc xơ hóa cơ (ví dụ: trong bệnh mắt do tuyến giáp giai đoạn cuối), cơ bị mắc kẹt hoặc không thể kéo giãn, gây hạn chế vận nhãn thụ động và chủ động.
• Đặc điểm: Bệnh nhân không thể đưa mắt theo một hướng nhất định hoặc chỉ đưa mắt được một phần. Đây là dấu hiệu quan trọng để xác định cơ hoặc dây thần kinh bị ảnh hưởng.
• Cơ chế hình thành:
3. Sụp mi (Ptosis):
   • Liệt dây thần kinh sọ III: Dây III chi phối cơ nâng mi trên. Khi dây III bị tổn thương, cơ này yếu hoặc liệt, gây sụp mí.
   • Bệnh nhược cơ: Yếu cơ nâng mi trên do rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ. Sụp mí thường dao động, nặng hơn vào cuối ngày hoặc khi mỏi.
   • Giải thích: Sụp mí có thể là một cơ chế bù trừ tự nhiên của cơ thể để loại bỏ một trong hai hình ảnh, giúp bệnh nhân không nhìn đôi.
• Đặc điểm: Mí mắt trên bị sụp xuống, che phủ một phần hoặc toàn bộ đồng tử.
• Cơ chế hình thành:
4. Tư thế đầu bù trừ (Compensatory Head Posture):
• Đặc điểm: Bệnh nhân có xu hướng nghiêng đầu, quay đầu, hoặc ngửa/cúi đầu để tìm một tư thế mà song thị giảm thiểu hoặc biến mất.
• Cơ chế hình thành: Khi có sự yếu liệt một cơ vận nhãn, song thị thường nặng nhất khi nhìn theo hướng tác dụng của cơ đó. Bằng cách thay đổi tư thế đầu, bệnh nhân điều chỉnh tầm nhìn sao cho cả hai mắt đều nhìn vào vật thể ở hướng mà các cơ vận nhãn còn lại hoạt động tốt nhất, hoặc ở hướng mà mức độ lệch mắt là nhỏ nhất, giúp hình ảnh hội tụ gần nhau hơn.
5. Các dấu hiệu khác tùy nguyên nhân:
• Lồi mắt (Proptosis): Mắt lồi ra ngoài (ví dụ: bệnh mắt do tuyến giáp, u hốc mắt).
• Dấu hiệu viêm nhiễm: Đỏ, sưng, đau quanh mắt (viêm hốc mắt).
• Dấu hiệu thần kinh khu trú khác: Tê bì mặt, yếu chi (gợi ý tổn thương thần kinh trung ương).

4. Chẩn đoán bệnh Song Thị

4.1 Chẩn đoán xác định bệnh Song Thị

4.1.1 Chẩn đoán lâm sàng

1. Khai thác Bệnh sử:
   • Song thị một mắt: Hỏi bệnh nhân liệu nhìn đôi có mất đi khi che một mắt bất kỳ không. Nếu có, nguyên nhân nằm tại bản thân mắt đó.
   • Song thị hai mắt: Hỏi bệnh nhân liệu nhìn đôi có mất đi khi che một trong hai mắt không. Nếu có, nguyên nhân liên quan đến sự mất đồng trục giữa hai mắt.
   • Giải thích: Việc phân biệt này định hướng rõ ràng nhóm nguyên nhân cần tìm kiếm, giúp tiết kiệm thời gian và tài nguyên chẩn đoán.
   • Ngang (Horizontal Diplopia): Hai hình ảnh nằm cạnh nhau. Gợi ý vấn đề với các cơ thẳng trong hoặc thẳng ngoài, hoặc dây thần kinh VI.
   • Dọc (Vertical Diplopia): Hai hình ảnh nằm trên/dưới nhau. Gợi ý vấn đề với các cơ thẳng trên, thẳng dưới, chéo trên, chéo dưới, hoặc dây thần kinh III, IV.
   • Chéo (Oblique Diplopia): Hai hình ảnh vừa ngang vừa dọc. Gợi ý vấn đề với sự phối hợp nhiều cơ.
   • Giải thích: Hướng của song thị giúp định khu cơ vận nhãn hoặc dây thần kinh bị ảnh hưởng.
   • Giải thích: Giúp phân biệt lác do liệt và lác không do liệt, đồng thời xác định cơ/dây thần kinh nguyên phát.
   • Giải thích: Khởi phát đột ngột gợi ý nguyên nhân mạch máu (ví dụ: đột quỵ), chấn thương. Dao động gợi ý bệnh nhược cơ (Myasthenia Gravis).
   • Giải thích: Các triệu chứng đi kèm cung cấp manh mối quan trọng về nguyên nhân toàn thân hoặc thần kinh của song thị.
• Loại song thị: Đây là bước quan trọng nhất.
• Hướng nhìn đôi:
• Phụ thuộc vào hướng nhìn: Song thị có nặng hơn khi nhìn theo một hướng cụ thể không? Điều này rất quan trọng để xác định cơ hoặc nhóm cơ bị yếu/liệt.
• Thời gian xuất hiện và diễn tiến: Đột ngột hay từ từ? Liên tục hay không liên tục (dao động)? Nặng hơn vào cuối ngày hoặc khi mệt mỏi?
• Các triệu chứng đi kèm: Sụp mi, đau đầu, đau mắt, chóng mặt, buồn nôn, yếu liệt các vùng khác trên cơ thể, thay đổi cảm giác, tiền sử chấn thương đầu, bệnh lý tuyến giáp, tiểu đường, tăng huyết áp.
2. Khám lâm sàng chuyên khoa Mắt:
   • Giải thích: Phát hiện đục thể thủy tinh, sẹo giác mạc, bất thường đồng tử...
   • Quan sát tư thế đầu bù trừ: Bệnh nhân có nghiêng, quay, hoặc cúi/ngửa đầu để giảm song thị không?
   • Test che và bỏ che: Đánh giá sự hiện diện và mức độ lác, bao gồm cả lác ẩn và lác hiện.
   • Khám 9 hướng nhìn: Đánh giá vận động của từng mắt và sự phối hợp giữa hai mắt theo các hướng nhìn khác nhau (thẳng phía trước, trên-trong, trên-ngoài, ngang trong, ngang ngoài, dưới-trong, dưới-ngoài). Quan sát xem song thị nặng nhất ở hướng nào và có hạn chế vận nhãn không.
   • Giải thích: Giúp định khu cơ vận nhãn hoặc dây thần kinh bị yếu/liệt.
• Thị lực: Kiểm tra thị lực từng mắt và hai mắt.
• Khám mắt tổng quát: Kiểm tra các cấu trúc mắt phía trước (mí mắt, kết mạc, giác mạc, mống mắt, đồng tử, thể thủy tinh) bằng đèn khe. Đặc biệt chú ý tìm kiếm các bất thường gây song thị một mắt.
• Khám vận nhãn: Đây là phần quan trọng nhất trong chẩn đoán song thị hai mắt.
• Khám thị trường: Đánh giá vùng nhìn thấy của mắt.
• Khám đáy mắt: Kiểm tra thần kinh thị giác và võng mạc để loại trừ các bệnh lý gây ảnh hưởng thị giác.
• Kiểm tra phản xạ đồng tử : Đánh giá chức năng dây thần kinh III (nếu liệt).

4.1.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng được chỉ định dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và nghi ngờ nguyên nhân.

1. Test lọc kính lỗ:
   • Nếu song thị biến mất khi nhìn qua kính lỗ: Gợi ý song thị một mắt do bất thường khúc xạ hoặc đục thể thủy tinh.
   • Nếu song thị không thay đổi khi nhìn qua kính lỗ: Gợi ý song thị hai mắt hoặc song thị một mắt do nguyên nhân khác (ví dụ: kéo màng trước võng mạc).
• Cách thực hiện: Bệnh nhân nhìn qua một tấm chắn có nhiều lỗ nhỏ.
• Kết quả:
• Giải thích: Kính lỗ loại bỏ các tia sáng bị lệch hoặc tán xạ, chỉ cho phép các tia sáng trung tâm đi vào mắt, từ đó làm rõ bản chất của song thị.
2. Xét nghiệm máu:
   • Xét nghiệm tuyến giáp: Để chẩn đoán bệnh mắt do tuyến giáp.
   • Kháng thể kháng thụ thể acetylcholine: Để chẩn đoán bệnh nhược cơ.
   • Đường huyết: Loại trừ tiểu đường, một nguyên nhân phổ biến gây liệt dây thần kinh sọ.
   • Xét nghiệm viêm (ESR, CRP): Nếu nghi ngờ viêm mạch máu (ví dụ: viêm động mạch thái dương).
   • Giải thích: Các xét nghiệm này giúp xác định các bệnh lý hệ thống gây ảnh hưởng đến hệ vận nhãn.
• Khi nào chỉ định: Khi nghi ngờ các nguyên nhân toàn thân.
• Các xét nghiệm:
3. Chẩn đoán hình ảnh:
   • Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) hốc mắt/sọ não: Hữu ích để phát hiện các bất thường xương (gãy hốc mắt), u hốc mắt, viêm xoang, hoặc xuất huyết não.
   • Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não/hốc mắt: Cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về các cấu trúc mềm như dây thần kinh sọ, cơ vận nhãn, u não, tổn thương mất myelin (ví dụ: bệnh đa xơ cứng - Multiple Sclerosis), hoặc phình mạch.
   • Giải thích: Hình ảnh học giúp xác định vị trí và bản chất của tổn thương gây liệt dây thần kinh, chèn ép cơ, hoặc tổn thương não.
• Khi nào chỉ định: Khi nghi ngờ các nguyên nhân thần kinh, hốc mắt, hoặc cấu trúc.
• Các phương pháp:
4. Test Pharmacological (ví dụ: Test Tensilon - Edrophonium Test):
• Khi nào chỉ định: Khi nghi ngờ bệnh nhược cơ.
• Cách thực hiện: Tiêm tĩnh mạch một lượng nhỏ Edrophonium chloride.
• Kết quả: Nếu triệu chứng song thị hoặc sụp mí cải thiện nhanh chóng trong vài phút, test dương tính.
• Giải thích: Edrophonium là một chất ức chế acetylcholinesterase tác dụng ngắn, giúp tăng nồng độ acetylcholine tại khe khớp thần kinh - cơ, tạm thời cải thiện chức năng cơ bị yếu.

4.1.3 Quy trình chẩn đoán

1. Bước 1: Phân biệt Song thị một mắt hay hai mắt. Sử dụng test che mắt.
• Nếu Song thị một mắt: Tập trung khám mắt tại chỗ (khúc xạ, giác mạc, thể thủy tinh, đồng tử). Thực hiện Pinhole Test.
• Nếu Song thị hai mắt: Tiếp tục bước 2.
2. Bước 2: Khám vận nhãn chi tiết (9 hướng nhìn, test che). Xác định cơ/dây thần kinh bị ảnh hưởng.
3. Bước 3: Dựa trên kết quả khám vận nhãn và các triệu chứng đi kèm, chỉ định các xét nghiệm cần thiết (xét nghiệm máu, CT/MRI, test chuyên biệt) để tìm nguyên nhân gốc rễ.

4.2 Chẩn đoán phân biệt bệnh Song Thị

4.2.1 Phân biệt Song Thị Một Mắt với các tình trạng tương tự

4.2.2 Phân biệt Song Thị Hai Mắt với các Tình trạng tương tự

5. Phác đồ điều trị và chăm sóc bệnh Song Thị

5.1 Nguyên tắc điều trị Song Thị

1. Xác định và điều trị nguyên nhân gốc rễ: Đây là bước quan trọng nhất. Phác đồ điều trị phụ thuộc hoàn toàn vào căn nguyên gây song thị (ví dụ: điều trị tiểu đường nếu liệt dây thần kinh do tiểu đường, phẫu thuật u nếu có khối u chèn ép).
2. Giảm thiểu hoặc loại bỏ song thị: Sử dụng các biện pháp tạm thời hoặc vĩnh viễn để giúp bệnh nhân nhìn rõ một hình ảnh.
3. Cải thiện chất lượng cuộc sống: Giảm thiểu sự khó chịu, hỗ trợ các hoạt động hàng ngày.
4. Phục hồi chức năng thị giác: Tối ưu hóa thị lực và khả năng phối hợp mắt.

5.2 Phác đồ điều trị Song Thị theo nguyên nhân

5.2.1 Điều trị Song Thị Một Mắt (Monocular Diplopia)

Song thị một mắt thường do các vấn đề về hệ thống quang học của bản thân mắt đó.

1. Chỉnh kính phù hợp:
• Áp dụng: Đối với loạn thị không đều nhẹ hoặc các tật khúc xạ khác.
• Cơ chế: Kính thuốc giúp điều chỉnh khúc xạ, đưa ánh sáng hội tụ đúng trên võng mạc, từ đó loại bỏ hình ảnh kép.
• Giải thích: Là phương pháp đầu tiên và đơn giản nhất để khắc phục sai lệch khúc xạ.
2. Phẫu thuật đục thể thủy tinh:
• Áp dụng: Đối với song thị do đục thể thủy tinh.
• Cơ chế: Phẫu thuật loại bỏ thể thủy tinh bị đục và thay thế bằng thể thủy tinh nhân tạo trong suốt.
• Giải thích: Loại bỏ vật cản quang học gây tán xạ ánh sáng, phục hồi đường truyền ánh sáng rõ ràng.
3. Điều trị các bệnh lý giác mạc:
• Áp dụng: Đối với song thị do giác mạc chóp, sẹo giác mạc.
• Phương pháp: Cấy ghép vòng intra-corneal, ghép giác mạc (trong trường hợp nặng), hoặc kính áp tròng cứng (rigid gas permeable - RGP) để làm phẳng bề mặt giác mạc.
• Giải thích: Khôi phục độ trong suốt và hình dạng quang học của giác mạc, giúp ánh sáng hội tụ chính xác.
4. Phẫu thuật mống mắt/đồng tử:
• Áp dụng: Khi song thị do đa đồng tử hoặc lỗ mống mắt.
• Cơ chế: Phẫu thuật để sửa chữa hoặc loại bỏ các cấu trúc gây nhiều đường đi của ánh sáng.

5.2.2 Điều trị Song Thị Hai Mắt:

Song thị hai mắt luôn đòi hỏi giải quyết nguyên nhân gây mất đồng trục nhãn cầu.

1. Điều trị Nguyên nhân gốc rễ:
   • Tiểu đường, tăng huyết áp: Kiểm soát chặt chẽ đường huyết và huyết áp để cải thiện chức năng thần kinh và ngăn ngừa tổn thương thêm.
   • Đột quỵ: Điều trị cấp cứu và phục hồi chức năng thần kinh.
   • U não/phình mạch: Phẫu thuật, xạ trị hoặc hóa trị để loại bỏ/giảm áp lực lên dây thần kinh.
   • Giải thích: Khi nguyên nhân gốc rễ được kiểm soát, chức năng dây thần kinh có thể hồi phục, dẫn đến cải thiện hoặc hết song thị.
   • Thuốc ức chế acetylcholinesterase: Pyridostigmine (Mestinon) cải thiện dẫn truyền thần kinh cơ.
   • Corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch: Azathioprine, Mycophenolate Mofetil để ức chế phản ứng tự miễn.
   • Phẫu thuật cắt tuyến ức: Có thể được xem xét.
   • Giải thích: Điều trị nhằm vào cơ chế tự miễn, cải thiện chức năng dẫn truyền thần kinh - cơ.
   • Corticosteroid: Giảm viêm cấp tính.
   • Xạ trị hốc mắt: Giảm phù nề và viêm cơ.
   • Phẫu thuật giải áp hốc mắt: Nếu có lồi mắt nặng hoặc chèn ép thần kinh thị.
   • Phẫu thuật lác: Sau khi tình trạng viêm ổn định và ổn định trong 6-12 tháng.
   • Giải thích: Điều trị viêm và giảm áp lực trong hốc mắt để phục hồi chuyển động của mắt.
   • Phẫu thuật sửa chữa gãy xương hốc mắt: Giải phóng cơ bị kẹt.
   • Giải thích: Phẫu thuật tái tạo cấu trúc hốc mắt và giải phóng cơ vận nhãn bị kẹt.
• Bệnh lý thần kinh sọ:
• Bệnh nhược cơ (Myasthenia Gravis):
• Bệnh mắt do tuyến giáp:
• Chấn thương hốc mắt:
2. Biện pháp Giảm thiểu Song Thị (Khi Nguyên nhân chưa được khắc phục hoặc cần hỗ trợ thêm):
   • Áp dụng: Dành cho các trường hợp song thị ổn định, không quá lớn và có thể điều chỉnh được bằng lăng kính.
   • Cơ chế: Lăng kính bẻ cong ánh sáng đi vào mắt, giúp đưa hình ảnh rơi vào các điểm tương ứng trên võng mạc của hai mắt, dù mắt vẫn còn lệch.
   • Giải thích: "Đánh lừa" não bộ bằng cách điều chỉnh đường đi của ánh sáng, giúp não tổng hợp thành một hình ảnh duy nhất.
   • Áp dụng: Biện pháp tạm thời, đơn giản và hiệu quả nhất để loại bỏ song thị. Bịt một mắt sẽ chuyển song thị hai mắt thành nhìn một mắt.
   • Cơ chế: Loại bỏ một trong hai hình ảnh, buộc não phải xử lý hình ảnh từ mắt còn lại.
   • Giải thích: Dù hiệu quả, nhưng hạn chế thị trường ngoại biên và có thể ảnh hưởng đến thị giác lập thể. Cần cân nhắc về việc luân phiên bịt mắt để tránh nhược thị ở trẻ em.
   • Áp dụng: Là một lớp lăng kính mỏng dán lên kính thường, dùng cho lác thay đổi hoặc khi cần điều chỉnh độ lăng kính lớn, hoặc trong giai đoạn thử nghiệm trước khi làm kính lăng kính vĩnh viễn.
   • Ưu điểm: Nhẹ, dễ thay đổi, ít tốn kém hơn kính lăng kính đúc sẵn.
   • Nhược điểm: Làm giảm độ rõ của hình ảnh nhẹ.
   • Áp dụng: Đối với lác cấp tính do liệt dây thần kinh (để kéo dài thời gian hồi phục tự nhiên trước khi phẫu thuật), hoặc để điều trị co thắt cơ.
   • Cơ chế: Botulinum toxin làm yếu tạm thời cơ được tiêm, giúp cân bằng lực kéo giữa các cơ vận nhãn, từ đó giảm độ lệch của mắt.
   • Giải thích: Tác dụng tạm thời (3-6 tháng), giúp mắt thẳng hàng hơn, cho phép bệnh nhân nhìn đơn.
• Kính lăng kính:
• Bịt một mắt:
• Kính Fresnel:
• Tiêm Botulinum Toxin (Botox) vào cơ vận nhãn:
3. Phẫu thuật lác:
• Áp dụng: Khi song thị đã ổn định và không cải thiện bằng các phương pháp khác, hoặc khi có lác gây lệch mắt đáng kể.
• Cơ chế: Phẫu thuật làm mạnh (rút ngắn) hoặc làm yếu (kéo dài hoặc di chuyển vị trí bám) các cơ vận nhãn để điều chỉnh sự thẳng hàng của nhãn cầu.
• Giải thích: Là phương pháp điều trị vĩnh viễn nhằm đưa trục thị giác của hai mắt về thẳng hàng, cho phép hình ảnh rơi vào các điểm tương ứng trên võng mạc.

5.3 Chăm sóc điều trị duy trì và phục hồi chức năng

Chăm sóc điều trị duy trì là yếu tố quan trọng để đảm bảo hiệu quả lâu dài và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân song thị.

1. Theo dõi định kỳ:
• Mục đích: Đánh giá sự tiến triển của bệnh, hiệu quả điều trị, và phát hiện sớm các biến chứng hoặc tái phát.
• Tần suất: Tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ ổn định của bệnh.
2. Tập luyện mắt:
• Áp dụng: Trong một số trường hợp song thị hai mắt do suy giảm khả năng hợp thị hoặc mất đồng vận chức năng.
• Mục đích: Tăng cường khả năng phối hợp giữa hai mắt, cải thiện thị giác lập thể.
• Giải thích: Các bài tập được thiết kế để cải thiện sự linh hoạt và khả năng điều khiển của các cơ vận nhãn, giúp não bộ học cách hợp nhất hình ảnh tốt hơn.
3. Giáo dục bệnh nhân:
• Về bệnh lý: Giúp bệnh nhân hiểu rõ về nguyên nhân gây song thị của mình, tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.
• Phòng tránh chấn thương: Hướng dẫn bệnh nhân thận trọng khi đi lại, lái xe do ảnh hưởng của song thị.
• Quản lý triệu chứng: Hướng dẫn cách sử dụng kính lăng kính, bịt mắt, hoặc các mẹo nhỏ để giảm nhìn đôi trong sinh hoạt hàng ngày.
4. Kiểm soát bệnh lý nền:
• Tiếp tục quản lý chặt chẽ các bệnh như tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh lý tuyến giáp, bệnh nhược cơ.
• Giải thích: Duy trì sức khỏe tổng thể giúp ngăn ngừa tái phát hoặc tiến triển của song thị do các bệnh lý nền.
5. Hỗ trợ tâm lý:
• Mục đích: Song thị có thể gây lo âu, trầm cảm do ảnh hưởng đến sinh hoạt. Cần động viên, hỗ trợ bệnh nhân vượt qua khó khăn.