1. Nguyên nhân gây bệnh viễn thị

Viễn thị chủ yếu do bất thường về giải phẫu hoặc chức năng điều tiết của mắt. Các nguyên nhân chính bao gồm:

* Trục nhãn cầu ngắn (Axial hyperopia)

• Là nguyên nhân phổ biến nhất.
• Khi chiều dài trục trước–sau của nhãn cầu ngắn hơn bình thường (thường dưới 22mm), hình ảnh của vật sẽ không hội tụ đúng võng mạc mà nằm phía sau võng mạc.
• Thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, một phần sẽ giảm khi mắt phát triển.

* Công suất hội tụ giảm (Refractive hyperopia)

• Do giác mạc quá dẹt (bán kính cong lớn) hoặc thủy tinh thể có công suất khúc xạ yếu.
• Dẫn đến tình trạng không đủ khả năng khúc xạ ánh sáng đi vào để hội tụ đúng võng mạc.

* Hậu phẫu hoặc chấn thương

• Các trường hợp mất thủy tinh thể (aphakia) sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, hoặc thay đổi hình dạng nhãn cầu sau chấn thương có thể gây viễn thị mắc phải.

* Bệnh lý nội nhãn

• Các khối u nội nhãn, viêm dính, bong võng mạc có thể làm biến dạng cấu trúc nhãn cầu, ảnh hưởng đến trục quang học và gây viễn thị thứ phát.

2. Cơ chế bệnh sinh của viễn thị

2.1 Cơ chế hình ảnh hội tụ sau võng mạc

• Ở người bình thường, ánh sáng từ vật thể đi vào mắt sẽ được hội tụ chính xác trên võng mạc thông qua giác mạc và thủy tinh thể.
• Trong viễn thị:
  
  
• Ánh sáng không hội tụ đủ sớm, vì trục nhãn cầu ngắn hoặc công suất hội tụ yếu → ảnh hội tụ nằm phía sau võng mạc.
• Hệ quả: hình ảnh thu nhận bị mờ, đặc biệt khi nhìn gần.

2.2 Cơ chế điều tiết bù trừ

• Người viễn thị nhẹ có thể dùng cơ chế điều tiết của thủy tinh thể để đưa ảnh về đúng võng mạc → không biểu hiện triệu chứng rõ ràng (gọi là viễn thị ẩn).
• Tuy nhiên, điều tiết kéo dài gây mỏi mắt, đau đầu, và dễ gây lé mắt trong ở trẻ nhỏ.

3. Phân loại bệnh viễn thị

3.1 Phân loại viễn thị theo nguyên nhân (giải phẫu – sinh lý)

3.2 Phân loại viễn thị theo mức độ (độ khúc xạ)

3.3 Phân loại viễn thị theo điều tiết và biểu hiện lâm sàng

3.4 Phân loại viễn thị theo sự tiến triển

4. Chẩn đoán bệnh viễn thị

4.1 Khai thác bệnh sử

* Triệu chứng cơ năng:

• Mờ mắt khi nhìn gần (đọc sách, sử dụng điện thoại).
• Mỏi mắt, nhức mắt, đau đầu (đặc biệt sau khi đọc hoặc làm việc gần).
• Lóa mắt khi nhìn vào ánh sáng mạnh.
• Lé trong ở trẻ nhỏ (biểu hiện rõ khi mệt hoặc thiếu ánh sáng).

* Tiền sử:

• Tiền sử đeo kính điều chỉnh tật khúc xạ.
• Tiền sử gia đình có người mắc viễn thị hoặc lé.
• Các bệnh lý toàn thân (bệnh lý tuyến giáp, bệnh thần kinh…).

4.2 Khám lâm sàng mắt

* Đo thị lực không kính

• Đánh giá khả năng nhìn xa và gần bằng bảng thị lực (Snellen hoặc LogMAR).
• Thị lực gần giảm rõ hơn thị lực xa ở người viễn thị mức độ trung bình – nặng.

* Khám lâm sàng mắt ngoài

• Tìm dấu hiệu lé trong.
• Quan sát phản xạ đồng tử, vận nhãn.

* Đo khúc xạ khách quan (objective refraction)

• Khúc xạ tự động (Auto Refractometer): máy đo khúc xạ để phát hiện viễn thị và mức độ (đo bằng đơn vị diop - D).
• Khúc xạ bằng retinoscopy: soi bóng đồng tử để phát hiện sự hội tụ lệch.

4.3 Khúc xạ chính xác sau liệt điều tiết (Cycloplegic Refraction)

Rất quan trọng ở trẻ em và người trẻ tuổi!

• Dùng thuốc liệt điều tiết (thường là atropin 1%, cyclopentolat 1%) để ức chế phản xạ điều tiết, phát hiện được phần viễn thị ẩn (latent hyperopia).
• Giúp xác định tổng mức viễn thị (toàn phần), từ đó đưa ra toa kính chính xác nhất.

4.4 Các xét nghiệm hỗ trợ khác

4.5 Chẩn đoán xác định viễn thị

• Giảm thị lực gần nhiều hơn xa.
• Khúc xạ cho kết quả lệch dương (số +) trên máy đo.
• Xác định tổng độ viễn thị sau khi nhỏ thuốc liệt điều tiết.

4.6 Chẩn đoán phân biệt

5. Điều trị viễn thị

5.1 Nguyên tắc điều trị viễn thị

• Điều chỉnh tiêu điểm hình ảnh: đưa hình ảnh trở về đúng vị trí trên võng mạc bằng kính hoặc phẫu thuật.
• Tùy theo tuổi, mức độ viễn thị và triệu chứng mà chỉ định khác nhau.
• Ưu tiên phát hiện sớm và can thiệp kịp thời ở trẻ em để phòng tránh lé và nhược thị.

5.2 Điều trị bằng kính thuốc (kính gọng)

* Chỉ định:

• Trẻ em: viễn thị trung bình – nặng (≥ +2.00 D) dù không có triệu chứng.
• Người trưởng thành có triệu chứng mỏi mắt, đau đầu khi làm việc gần.
• Người già: phối hợp giữa viễn thị và lão thị.

* Nguyên tắc kê đơn kính:

• Viễn thị nhẹ không triệu chứng: có thể không cần kính.
• Viễn thị trung bình hoặc có triệu chứng: kê kính đúng độ sau liệt điều tiết.
• Viễn thị nặng hoặc kèm lé trong: chỉnh toàn bộ số viễn thị, theo dõi sát sự cải thiện của lé.

* Ưu điểm:

• An toàn, dễ thay đổi theo độ tuổi và thị lực.
• Dễ sử dụng, chi phí hợp lý.

5.3 Kính tiếp xúc (contact lens)

• Thường dùng cho người trẻ, hoạt động nhiều, hoặc không muốn đeo kính gọng.
• Cần vệ sinh kỹ lưỡng, tái khám định kỳ để tránh viêm giác mạc, khô mắt.
• Không ưu tiên cho trẻ nhỏ hoặc người già.

5.4 Điều trị bằng phẫu thuật khúc xạ

Các phương pháp phổ biến

Chỉ định phẫu thuật:

• Viễn thị ổn định, không muốn đeo kính.
• Không có chống chỉ định nội khoa hay nhãn khoa.
• Được khám, đo bản đồ giác mạc, chiều dài trục nhãn cầu và đánh giá nguy cơ biến chứng.

5.5 Điều trị hỗ trợ cho nhược thị hoặc lé do viễn thị

• Dán mắt (occlusion therapy): dùng miếng dán che mắt lành để kích thích mắt yếu ở trẻ có nhược thị do viễn thị.
• Luyện thị: các bài tập phục hồi chức năng thị giác.
• Kính lăng kính: hỗ trợ khi viễn thị gây lé mức độ nhỏ.

5.6. Lưu ý khi điều trị viễn thị

• Luôn đo khúc xạ sau liệt điều tiết, đặc biệt ở trẻ em.
• Không nên tự mua kính không đo, vì có thể sai độ → gây mỏi mắt, nhức đầu.
• Tái khám định kỳ để đánh giá sự tiến triển của viễn thị và điều chỉnh kính.
• Giải thích rõ với phụ huynh nếu trẻ cần đeo kính thường xuyên, tránh tâm lý e ngại.

Điều trị viễn thị cần tiếp cận cá thể hóa, dựa trên tuổi, mức độ và triệu chứng. Việc lựa chọn giữa kính, contact lens hay phẫu thuật nên được đánh giá toàn diện bởi bác sĩ chuyên khoa Mắt để đạt hiệu quả thị lực tối ưu và phòng ngừa biến chứng.