1. Nguyên nhân gây cường giáp

Nguyên nhân nguyên phát

• Bệnh Basedow (75%): Bệnh tự miễn (kích thích kháng thể kháng thụ thể TSH)
• Bướu giáp độc đơn/Đa nhân.
• U lành tính.
• Viêm tuyến giáp: Tự miễn, virus, sau sinh đẻ.
• Do dùng thuốc: Amiodaron, quá liều Levothyrox.
• Chế độ ăn: Thừa Iod.

Nguyên nhân thứ phát

• Tăng tiết TSH do u tuyến yên.
• Bất thường các tuyến nội tiết khác.

Sau đây chúng ta sẽ đi chi tiết hơn về một số nguyên nhân

1.1 Basedow

Basedow là một bệnh tự miễn có liên quan tới sự rối loạn của Lympho T: Kích thích lympho B tăng tổng hợp tự kháng thể.

• Có sự hiện diện của các tự kháng thể: Kháng thể kháng Thyroglobulin, tự kháng thể kháng thụ thể TSH và yếu tố kích thích liên tục tuyến giáp liên quan đến tiến triển của bệnh và bệnh sinh lồi mắt.
• Có sự thâm nhiễm các tế bào lympho vào mô tuyến giáp, cơ vận nhãn và vùng trước xương chày.
• Có thể kèm theo các bệnh tự miễn khác như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường tuýp 1, thiếu máu ác tính…
• Bệnh có yếu tố di truyền: Tiền sử gia đình có người mắc Basedow, liên quan tới HLA B8 và HLA DR3.

1.2 Bướu giáp độc đơn hoặc đa nhân

Tuyến giáp xuất hiện một nhân hoặc vài nhân nằm ở 1 thùy, nhân này là nang giáp tăng cường tổng hợp các hormon tuyến giáp và ức chế các mô lành xung quanh cũng như ức chế tuyến yên giảm tiết TSH.

1.3 Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto

Tuyến giáp viêm mạn tính có thâm nhiễm tế bào lympho. Hormon tuyến giáp tăng cao và xuất hiện các triệu chứng cường giáp, nhất là ở giai đoạn đầu. Triệu chứng cường giáp thường tự hết, bệnh không bao giờ tái phát.

1.4 Cường giáp do Iod

Dư thừa Iod có thể gây ra cường giáp trên bệnh nhân thường có biểu hiện bệnh lý tuyến giáp trước đó. Iod không phải là nguyên nhân gây bệnh nhưng nó thúc đẩy việc xuất hiện triệu chứng cường giáp trên lâm sàng ở những tuyến giáp không chịu ảnh hưởng của hiệu ứng Wolff- Chaikoff.

Quá tải Iod có thể do dùng thuốc điều trị có iod (Amiodarone, Benziodarone, Povidon iod) thuốc cản quang có iod trong chẩn đoán hình ảnh.

2.Triệu chứng của cường giáp

2.1 Triệu chứng chung của cường giáp

Chuyển hóa

• Mệt mỏi, gầy sút cân nhanh mặc dù vẫn ăn ngon miệng hoặc có thể ăn nhiều.
• Tăng cảm giác khát: Uống nhiều nước, đái nhiều.
• Rối loạn điều hòa thân nhiệt: Sốt nhẹ 37,5 - 38 độ C, sợ nóng, da nóng, da bàn tay ấm và ẩm ướt.
• Xuất hiện bướu giáp, có tiếng thổi do tăng lượng máu đến tuyến giáp.

Tim mạch

Nhịp tim nhanh thường xuyên > 100 lần/phút, tăng lên khi xúc động, hay hồi hộp đánh trống ngực. Huyết áp tâm thu tăng, hiệu số huyết áp cao. Có thể dẫn đến rung nhĩ, suy tim (tăng cung lượng tim).

Thần kinh - Cơ

• Run lan tỏa, đặc biệt đầu ngón tay, tần số cao, biên độ thấp, đều. Tăng khi xúc động.
• Teo cơ, đặc biệt là gốc chi với giảm lực cơ, dấu hiệu ghế đẩu (+).
• Rối loạn vận mạch: Mặt đỏ bừng từng lúc, hay vã mồ hôi.

Rối loạn tâm thần

• Trạng thái kích thích, lo lắng, bồn chồn, tính khí thất thường, dễ cáu gắt.
• Hay mất ngủ, có thể dẫn đến trầm cảm, rối loạn tâm thần.
• Rối loạn chức năng sinh dục, giảm ham muốn.

Tiêu hóa

Tăng nhu động ruột gây tiêu chảy nhưng không có đau quặn (5-10 lần/ngày).

Các dấu hiệu khác

Sạm da, rụng tóc, da nóng ẩm, vú to nam giới…

2.2 Basedow

Bướu cổ

To lan tỏa, điển hình là bướu mạch, đồng nhất không có nhân, di động khi nuốt, đông đau, không có dấu hiệu chèn ép.

Biểu hiện mắt

• Lời mắt 1 hoặc cả 2 bên.
• Co mi mắt với nhiều mức độ khác nhau.

• Dấu hiệu Dalrymple: Hở khe mi.
• Dấu hiệu Stellwag: Mi mắt không nhắm kín.
• Dấu hiệu Von Graefe: Mất đồng tác giữa nhãn cầu và mi mắt.

• Mất đồng vận nhãn cầu - mi trên, phù nề mi mắt, liệt cơ vận nhãn gây nhìn đôi…

Phù niêm mạc trước xương chày

• Tổn thương màu vàng hay đỏ cam, da sần sùi.
• Thường đối xứng hai bên, ở vùng cẳng chân hay mu chân.
• Ấn không lõm, không đau.

2.3 Viêm tuyến giáp

Viêm tuyến giáp có đau

Thường khởi phát với đau người, đau họng, sốt nhẹ. Sau đó thường đột ngột từ từ xuất hiện sốt cao, đau vùng cổ…. Tuyến giáp thường sưng to, sờ mềm, rất đau, thường bắt đầu từ một bên sau đó lan sang bên kia. Đau có thể lan lên tai, ra khắp cổ, hạn chế vận động cổ, kèm theo có thể khó nuốt, khó thở.

Viêm tuyến giáp không đau (viêm tuyến giáp Hashimoto)

• Bướu tuyến giáp: Đa số có bướu giáp to, chắc, đối xứng và thường không đau. Khoảng 10% trường hợp tuyến giáp bị teo. Bướu to nhiều có thể chèn ép gây cảm giác nghẹn ở cổ, khó nuốt, nói khàn… tuy nhiên ít gặp. Viêm tuyến giáp lâu không được điều trị có thể khám thấy tuyến giáp to, rắn chắc, có khi cứng, bề mặt gồ ghề, có nhiều thùy.
• Suy giáp: Là triệu chứng thường gặp ở giai đoạn muộn với các biểu hiện như sợ lạnh, táo bón, mạch chậm. Nhiều trường hợp suy giáp nhẹ, biểu hiện chủ yếu ở các rối loạn trong xét nghiệm chức năng tuyến giáp. Nếu bệnh nhân đến khám sớm trong giai đoạn đầu có thể có triệu chứng nhiễm độc giáp nhưng thường nhẹ, thoáng qua.

3. Xét nghiệm chẩn đoán cường giáp

Để xác định cường giáp, cần tiến hành xét nghiệm đặc hiệu:

• Hormon tuyến giáp: FT3, FT4 tăng; TSH giảm.
• Các xét nghiệm kháng thể kháng Thyroglobulin, kháng TPO, kháng receptor của TSH (TRAb) tăng. TRAb tăng là đặc hiệu cho bệnh Basedow.

Ngoài ra có thể thực hiện các xét nghiệm sau

• Xạ hình tuyến giáp: Cho biết kích thước tuyến giáp, mật độ tập trung iod trong các nhân tuyến, số lượng và kích thước nhân.
• Siêu âm tuyến giáp, CT scan, MRI.
• Sinh thiết: Nếu nghi ngờ khối u ác tính.

4. Biến chứng của cường giáp

Biến chứng trong bệnh Basedow

4.1 Biến chứng tim mạch

• Các rối loạn nhịp tim:

• Rung nhĩ: Có thể kịch phát hay tồn tại dai dẳng. Thường khó điều trị khỏi bằng các biện pháp thông thường. Có thể tự khỏi tự nhiên khi được kiểm soát tình trạng cường giáp. Có thể có nguy cơ tắc mạch và cần điều trị chống đông.
• Cuồng nhĩ cũng hay gặp.

• Suy tim là biểu hiện nặng nhất của biến chứng tim mạch. THường xảy ra ở người già, có các bệnh tim mạch từ trước hoặc phối hợp cùng rung nhĩ. Thường là suy tim xung huyết, cung lượng tim cao lúc đầu, kháng với digital. 
• Suy vành cũng thường gặp thêm bởi cường giáp. Cần điều trị nhanh chóng cả suy vàng và cường giáp. Tiên lượng nặng.

4.2 Biến chứng mắt

• Viêm kết mạc, xung huyết, viêm giác mạc: Cảm giác cộm vướng, do mắt nhắm không kín, giác mạc và củng mạc không được bảo vệ tốt.
• Liệt cơ vận nhãn: Gây nhìn đôi.
• Lồi mắt ác tính: Thâm nhiễm ở tổ chức hậu nhãn và cơ thẳng khiến nhãn cầu bị đẩy ra trước, khiến nhiều bệnh nhân không thể nhắm mặt được và bị viêm loét giác mạc. Trường hợp nặng có thể bị vỡ nhãn cầu.

4.3 Cơn bão giáp trạng

Hoàn cảnh xuất hiện: Bệnh nhân bị cường giáp tiến triển lâu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Can thiệp ngoại khoa hay điều trị iod phóng xạ ở bệnh nhân chưa kiểm soát được tình trạng cường giáp. Nhiễm trùng nặng, stress tâm lý hay bệnh lý cấp tính ở bệnh nhân cường giáp.

Triệu chứng lâm sàng: Nhịp tim rất nhanh, không đều, sốt cao, nôn, buồn nôn, ỉa chảy, mệt nhiều. Có thể có suy tim. Kích động, hoảng hốt, lú lẫn, mê sảng, rối loạn tâm thần, rối loạn tri giác, hôn mê. Teo cơ nhanh, có thể giả liệt cơ.

5. Điều trị

Mục tiêu điều trị

• Kiểm soát các triệu chứng.
• Giảm hormon tuyến giáp.

Phương pháp điều trị cường giáp

5.1 Điều trị nội khoa

Ức chế tổng hợp hormon giáp.

Kháng giáp trạng tổng hợp là thuốc được dùng nhiều nhất với tác dụng:

• Ngăn cản sự gắn của iod vào tyrosin do ức chế enzyme peroxidase.
• Ngăn sự hình thành và kết hợp MIT, DIT.
• Ngăn cản sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi

Các kháng giáp trạng: Thường dùng liều khác nhau ở các giai đoạn điều trị.

• Dẫn xuất Thiouracil: MTU (methylthiouracil), PTU (propylthiouracil), BTU (benzylthiouracil).
• Dẫn xuất Imidazol: Methimazole, Carbimazole, Thiamazol.

Iod vô cơ

Tác dụng ức chế bắt iod và ức chế giải phóng T3, T4 ra khỏi tuyến giáp. Chỉ định cho những trường hợp có cơn cường giáp cấp hoặc bướu giáp lớn, chuẩn bị phẫu thuật.

5.2 Điều trị ngoại khoa

• Cắt tuyến giáp bán phần dành cho bệnh nhân Basedow được chỉ định khi bệnh nhân trẻ, điều trị nội khoa thất bại hoặc có biến chứng.
• Phẫu thuật lấy nhân giáp trong bướu giáp độc đơn hoặc đa nhân.
• Nguy cơ có thể gặp khi phẫu thuật: Suy giáp và suy cận giáp, cắt phải dây thần kinh quặt ngược.

5.3 Điều trị bằng đồng vị phóng xạ của iod

Chỉ định cho những bệnh nhân lớn tuổi, không còn chỉ định phẫu thuật.

Nguy cơ có thể xảy ra: Suy giáp vĩnh viễn hoặc cơn cường giáp cấp.

5.4 Điều trị biến chứng

• Không thể điều trị triệt để lồi mắt.
• Cơn cường giáp cấp: Điều trị tại phòng hồi sức cấp cứu bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, thuốc chẹn beta, corticoid, bù nước.
• Biến chứng tim: Thuốc chống loạn nhịp tim, điều trị suy tim kèm theo kháng giáp trạng tổng hợp.